2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с АИ рекомендуется использовать методы аноректальной манометрии (сфинктерометрии) с целью объективизации определения степени недостаточности анального сфинктера и прогнозирования результатов хирургического и/или консервативного лечения [11, 25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии.

Аноректальная манометрия - метод позволяющий оценивать распределение давления в прямой кишке и в анальном канале в покое и при различных функциональных пробах. Одним из вариантов аноректальной манометрии, который прост в исполнении и наиболее часто используется в России в клинической колопроктологической практике, является метод сфинктерометрии.

Сфинктерометрия - это метод, позволяющий изучить давление в анальном канале в покое и при волевом сокращении. Кроме того, используется метод комплексной сфинктерометрии, позволяющий дополнительно оценить длительное сокращение (утомляемость, выносливость) мышц наружного сфинктера и мышц тазового дна (МТД), пробы с повышением внутрибрюшного давления при кашле и напряжении мышц передней брюшной стенки, а также тест с натуживанием. Комплексная сфинктерометрия позволяет быстро и практически неинвазивно с помощью многоразового анального датчика давления по показателям давления в анальном канале в покое оценивать тонус сфинктерного аппарата, который практически на 80% определяется тонусом внутреннего сфинктера и только на 20% - тонической активностью наружного сфинктера и МТД. Дополнительно оцениваются волевые сокращения сфинктерного аппарата, обусловленные, в основном, мышцами наружного сфинктера и МТД (m. puborectalis). Также изучается нервно-рефлекторная деятельность запирательного аппарата прямой кишки по пробам с повышением внутрибрюшного давления (кашель и напряжение мышц передней брюшной стенки) и проба с натуживанием (PUSH-тест) для исключения функциональных расстройств дефекации (ФРД) [2, 26, 27, 28, 29].

Следует отметить, что в настоящее время методика профилометрии имеет крайне ограниченное применение в диагностике НАС. Диаметр катетера 3 мм не позволяет объективно дифференцировать НАС II и III степени - в связи с низким внутрианальным давлением при обеих степенях.

Комплексная сфинктерометрия позволяет проводить функциональные пробы на утомляемость мышц наружного сфинктера и МТД, оценивать нервно-рефлекторную деятельность сфинктерного аппарата, а также пробы с натуживанеим для исключения ФРД с помощью синхронной записи аноректальной манометрии многоразовыми датчиками давления и интерференционной ЭМНГ с помощью поверхностных электродов, которые регистрируют биоэлектрическую активность (БЭА) мышц передней брюшной стенки (Патент РФ N 2576445 от 05.02.2016).

Описание методики. Больной укладывается на кушетку в положении лежа на боку с согнутыми в коленях ногами. Специальной подготовки к исследованию, кроме естественной дефекации в день исследования, не требуется. В случае отсутствия самостоятельного стула пациенту можно использовать микроклизму, что обеспечивает адекватную подготовку к исследованию.

Перед введением в анальный канал на датчик одевается аноректальный баллон. Калиброванный многоразовый датчик давления обнуляется и вводится на глубину 3,5 - 4,0 см. Запись данных производится через 3 - 4 минуты после введения - время, необходимое для адаптации больного к исследованию и затухания анального рефлекса, вызванного введением датчика.

Калибровка осуществляется ежедневно путем заполнения пустого многоразового анального датчика давления дистиллированной водой в объеме 4 - 5 мл без воздушных прослоек в соединительных линиях [26, 28].

Манометрические признаки НАС по степеням, их клинические проявления по шкале инконтиненции Wexner с учетом гендерных различий указаны в табл. 5, 6 (см. приложение Г).

По показаниям возможно дополнительно использовать ЭНМГ. Это единственный метод, позволяющий оценивать жизнеспособность и функциональную активность мышечных структур ЗАПК, что чрезвычайно важно у пациентов с обширными повреждениями сфинктерного аппарата, когда необходимо оценить наличие сохранных структур наружного сфинктера. Кроме того, для выявления патогенетических звеньев анальной инконтиненции с помощью ЭНМГ возможна диагностика нейропатии полового нерва, наличие которой в ряде случаев может иметь определяющее значение. ЭНМГ-исследование для изучения состояния мышечных структур ЗАПК, их нервно-рефлекторных реакций может быть ограничено интерференционной ЭНМГ поверхностными ЭМГ-электродами, анальными сфинктерными электродами, а также одноразовыми концентрическими игольчатыми ЭМГ-электродами. Для изучения иннервации МТД ЭНМГ-исследование может состоять из игольчатой ЭНМГ для оценки потенциалов двигательных единиц и/или стимуляционной ЭНМГ для оценки латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам дистальной части n. pudendus [30, 31, 32, 33, 34].

Метод внутрианальной интерференционной ЭНМГ рекомендовано использовать для объективного неинвазивного определения сохранности БЭА мышц наружного сфинктера и тазового дна и оценки их жизнеспособности по функциональной активности, а также для изучения нервно-рефлекторных реакций сфинктерного аппарата.

При интерференционной ЭНМГ оцениваются тоническая и произвольная биоэлектрическая активности (БЭА) мышц наружного сфинктера и МТД в покое и при волевом сокращении, их нервно-рефлекторные реакции при пробах с повышением внутрибрюшного давления (кашель и напряжение брюшной стенки), а также реакция пуборектальной петли при натуживании.

Объективная динамическая оценка ЭНМГ показателей до/после консервативного и/или хирургического лечения проводится у пациентов с анальной инконтиненцией, в том числе для контроля функционального состояния перемещенной нежной мышцы бедра после грацилопластики, у больных перед реконструктивно-восстановительными операциями, а также в качестве визуального тест-контроля для оценки состояния ЗАПК при проведении БОС-терапии.

Основными параметрами интерференционной ЭНМГ являются: средняя амплитуда (СрА), в мкВ - усредненное абсолютное значение амплитуды по всем отсчетам на заданном интервале времени; максимальная амплитуда (МА), в мкВ, в выбранном участке зарегистрированной кривой [35].

Методика проведения исследования. Интерференционная ЭНМГ проводится по стандартной методике в положении больного лежа на левом боку, с согнутыми в коленях ногами, в максимально расслабленном состоянии. Заземляющий электрод располагается на правой голени обследуемого пациента. Анальный сфинктерный электрод, смазанный электропроводным гелем, вводится в анальный канал так, чтобы контактная регистрирующая поверхность находится в проекции наружного сфинктера. Период адаптации пациента и затухание анального рефлекса, вызванного введением датчика, в среднем составляли 3 мин, после чего в течение 10 сек регистрируется тоническая БЭА в покое. Затем БЭА мышц ЗАПК регистрируют при произвольном сокращении наружного сфинктера в течение 10 сек, далее в ответ на пробы при кашле и при напряжении мышц передней брюшной стенки. Увеличение амплитуды ЭНМГ-сигнала при указанных пробах считают нормальной рефлекторной реакцией наружного сфинктера. Эти пробы характеризуют сохранность нервно-рефлекторных связей наружного анального сфинктера и МТД. Для оценки ФРД используют пробу с натуживанием [36], для чего исследование проводят в положении больного лежа на левом боку при тех же условиях, что и ЭНМГ наружного сфинктера, но анальный ЭНМГ-электрод вводят на глубину 4,5 - 5,0 см. После периода адаптации (3 мин) регистрируют ЭНМГ-активность при натуживании. При этом в мышцах наружного анального сфинктера и МТД наблюдается синхронное ингибирование БЭА, что расценивается как нормальная реакция. Увеличение БЭА при натуживании считается парадоксальной реакцией m. puborectalis [36].

Нормальные показатели регистрируемой ЭНМГ в покое и при волевом сокращении отдельно в норме представлены в таблице 7; достоверных различий показателей по половому признаку не выявлено [35].

Таким образом, с помощью нормативных величин БЭА наружного анального сфинктера и МТД при интерференционной ЭНМГ можно не только качественно, но и количественно оценивать жизнеспособность и функциональную активность мышц ЗАПК и тазового дна. Однако, на сегодняшний день интерференционная ЭНМГ наиболее часто используется только для качественной оценки жизнеспособности и динамического контроля проводимого хирургического/консервативного лечения НАС. Кроме того, метод часто используется в качестве тестового метода при БОС-терапии [35].

Для оценки жизнеспособности и функциональной активности m. gracilis у пациентов, которым планируется грацилопластика как метод лечения НАС III степени, целесообразно применение поверхностной ЭНМГ. Данная методика используется перед проведением консервативной терапии методом электростимуляции, направленной на усиление сократительной способности m. gracilis, в предоперационном периоде перед формированием из нее неосфинктера. Поверхностная ЭНМГ выполняется по стандартной методике, одноразовыми поверхностными ЭМГ-электродами, при этом регистрируется практически полное отсутствие БЭА скелетной мышцы в покое и оценивается прирост миографического паттерна при волевом сокращении скелетной мышцы (при приведении бедра) [37].