3.3 Лечение почечной анемии

- Для коррекции ренальной анемии у пациентов с ХБП C3 - C5Д мы рекомендуем лечение препаратами железа или их сочетанием с одним из препаратов группы "прочие стимуляторы гемопоэза" (эпоэтин альфа**, эпоэтин бета**, дарбэпоэтин альфа**, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета**; далее - эритропоэз-стимулирующими средствами (ЭСС)) [312 - 314].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Роль супплиментации железа в коррекции анемии при ХБП заключается в увеличении пула этого катиона, используемого для эритропоэза, который может быть ограничен из-за нарушений абсорбции в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) или блокирован из-за воспаления. Кроме того, супплиментация железом необходима на фоне лечения ЭСС для поддержания его запасов и эффективности терапии. ЭСС - стимулируют ранние эритроидные предшественники, вызывая ускорение образования эритроцитов. Оба фармакологических приема имеют хорошо доказанную эффективность в лечении анемии при ХБП, что, однако, не приводит к улучшению клинически важных исходов и снижению смертности пациентов. Вероятно, что в связи с появлением новых классов лекарств для лечения анемии рекомендации по фармакотерапии почечной анемии будут пересмотрены.

- У пациентов с ХБП C3 - C5Д для достижения максимальной эффективности лечения почечной анемии мы рекомендуем определять дозы и частоту введения препаратов железа индивидуально с учетом лабораторной оценки запасов железа, уровня Hb и его динамики в ответ на терапию, применения ЭСС [128, 129, 142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У пациентов с ХБП C3 - C5 и почечной анемией, мы рекомендуем проводить лечение препаратами железа для обеспечения или поддержания достаточного для стимуляции эритропоэза пула железа (TSAT > 20% или ферритин > 100 мкг/л), увеличения Hb или предупреждения его снижения [315 - 319].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Объем инициальной и поддерживающей терапии препаратами железа пациентам с ХБП следует определять индивидуально на основе ответа Hb на проведенную терапию препаратами железа, а также текущих кровопотерь, состояния пула железа (TSAT и ферритин), текущей концентрации Hb, чувствительности к ЭСС и дозы ЭСС у пациентов, их получавших, тенденции по целевым параметрам и клинического статуса пациента. В целом, необходимо стремиться к минимальным эффективным дозам, чтобы избежать вероятных побочных эффектов острой перегрузки железом [316], несмотря на удовлетворительный профиль безопасности препаратов железа, в целом [320].

Для большинства пациентов достаточным для получения необходимого гематологического ответа может быть достижение TSAT 20 - 30% и ферритина 100 - 500 мкг/л. В ряде цитируемых РКИ показана возможность достижения дополнительного гематологического ответа в виде прироста Hb и/или снижения доз ЭСС применением более интенсивной терапии препаратами железа с достижением TSAT 30 - 40% и ферритина 500 - 750 мкг/л. Решение о проведении такого лечения следует принимать с персонифицированной оценкой соотношения польза/риск.

- У пациентов с ХБП C5Д и почечной анемией, мы рекомендуем проводить лечение препаратами железа с целью обеспечения и/или поддержания необходимого для эффективного эритропоэза пула железа (TSAT > 20% или ферритин > 200 мкг/л), увеличения или стабилизации Hb, повышения эффективности действия и/или снижения доз ЭСС [321 - 328].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для большинства пациентов достаточным для получения необходимого гематологического ответа может быть достижение TSAT 20 - 30% и ферритина 200 - 500 мкг/л. В ряде цитируемых РКИ отчетливо продемонстрирована возможность существенного снижения доз ЭСС при назначении препаратов железа пациентам с достаточным или повышенным исходным уровнем ферритина. У части лиц с ХБП C5Д, получающие лечение ЭСС, дополнительный ответ в виде прироста Hb и/или снижения доз ЭСС может быть достигнут применением более интенсивной терапии препаратами железа с достижением TSAT 30 - 50% и ферритина 500 - 800 мкг/л. Такое лечение следует проводить на индивидуальной основе и с учетом возможных неблагоприятных эффектов перегрузки железом.

- Мы рекомендуем у пациентов с ХБП C3 - C5Д и анемией, которым необходимо лечение препаратами железа, считать предпочтительным внутривенное введение препаратов железа для контроля пула железа, эффективной коррекции анемии и снижения дозы ЭСС [313, 314, 320, 329 - 331].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Внутривенный способ введения препаратов железа для пациентов с ХБП C5Д более эффективен, чем энтеральный, так как у пациентов с уремией значительно снижена степень абсорбции железа в ЖКТ. Несмотря на более высокую эффективность внутривенного введения препаратов железа, у пациентов с ХБП C3 - C5, которым требуется восполнение железа, путь введения выбирают индивидуально, основываясь на тяжести дефицита железа, наличии венозного доступа, ответа на предшествовавшую терапию пероральными препаратами, наличии побочных эффектов при лечении пероральными и внутривенными препаратами, приверженности пациента к лечению и стоимости лечения. Лечение пероральными препаратами имеет повышенный риск желудочно-кишечных проблем, внутривенными - гипотензии и аллергических реакций, поэтому при внутривенном введении препаратов железа необходимо обеспечить врачебное наблюдение во время и после инфузии. По сравнению с пероральным приемом препаратов железа риск аллергических реакций или гипотонии увеличен в 3,56 раза (95% ДИ 1,88 - 6,74; I2 = 0%), а абсолютный риск реакций на введение/гипотонии составлял 24 на 1000 при внутривенном введении препаратов железа и 7 на 1000 - при пероральном.

- Мы рекомендуем начинать лечение ЭСС для коррекции почечной анемии и предотвращения гемотрансфузий у пациентов с ХБП C3 - C5 и C5Д при уровне Hb 90 - 100 г/л и достаточном для стимуляции эритропоэза пула железа (TSAT > 20% и ферритин > 100 мкг/л для ХБП C3 - C5 и TSAT > 20% и ферритин > 200 мкг/л для ХБП C5Д) [329].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев необходимые для эффективной терапии ЭСС запасы железа обеспечивает применение препаратов железа, которые должны быть назначены: для коррекции дефицита железа до применения ЭСС и для поддержания запасов железа на фоне терапии ЭСС (см. другие рекомендации раздела). В случаях запоздалой диагностики ренальной анемии и снижении Hb < 90 г/л следует сразу начинать лечение ЭСС в комбинации с препаратами железа для того, чтобы предупредить развитие клинических последствий тяжелой гипоксемии и проведения гемотрансфузий.

- Для лечения почечной анемии у пациентов с ХБП C3 - C5Д мы рекомендуем использование любых ЭСС короткого и длительного действия с доказанной эффективностью, одобренных к применению регулирующими органами, с индивидуализацией начальных/поддерживающих доз и кратности введения [312, 332 - 337].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Данные сравнительных МА не выявили существенных различий: 1) в эффективности разных ЭСС для коррекции анемии и улучшения субъективных оценок качества жизни; 2) в почечных исходах и смертности. При пулированных анализах также не показано существенных различий между оригинальными и биоподобными рекомбинантными эритропоэтинами. Вместе с тем, известны случаи увеличения парциальной аплазии эритроцитов в некоторых регионах мира при использовании локально произведенных эритропоэтинов (в Азии и Латинской Америке). Эти данные указывают на необходимость применения в РФ строгих протоколов одобрения регуляторными органами биоподобных препаратов и их фармаконадзора [338].

- У большинства пациентов с ХБП C3 - C5Д, получающих лечение почечной анемии ЭСС, мы рекомендуем поддерживать Hb в целевом диапазоне 100 - 120 г/л, избегая повышения Hb > 120 г/л, с целью минимизации возможных неблагоприятных эффектов, связанных с повышением Hb [33, 339 - 344].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендованный целевой Hb для пациентов с ХБП C3 - C5Д на терапии ЭСС основан на данных ряда МА РКИ, не выявивших никаких преимуществ более высокого уровня Hb (120 - 150 г л) перед менее интенсивным лечением анемии (Hb от 95 до 120 г/л). Напротив, первый связан с риском неблагоприятных исходов - повышения АД, тромбоза сосудистого доступа. Риски смерти или сердечно-сосудистых событий (в частности, ОНМК) при более низком уровне Hb были такие же или ниже в сравнении с более высоким целевым показателем Hb (> 120 - 130 г/л). Данная рекомендация оправдана и с медико-экономических позиций [345]. На практике при достижении Hb > 115 г/л следует снизить дозу ЭСС с учетом темпов повышения Hb [346] и намеренно не стремиться к его значениям > 120 г/л.

У пациентов высокого риска, с СД, злокачественными новообразованиями, ОНМК, неишемическим поражением сердца, тяжелым поражением периферических сосудов, осложненным сосудистым доступом и недостаточным ответом на терапию, целевой диапазон может быть снижен до 100 - 110 г/л [342, 347 - 351].

- У отдельных пациентов с ХБП C3 - C5Д и анемией мы рекомендуем рассмотреть возможность достижения уровня Hb 120 - 130 г/л с целью повышения качества жизни [340, 352].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В МА РКИ показано, что уровень Hb выше рекомендованных целевых показателей может быть связан с небольшим, но потенциально значимым снижением утомляемости. В первую очередь, более выраженные преимущества более высоких уровней Hb на фоне лечения ЭСС могут испытывать более молодые пациенты, не страдающие СД и серьезными коморбидными состояниями. Такое клиническое решение может быть принято с учетом мнения пациента и акцепции им вероятных рисков (главным образом, тромбоза артерио-венозной фистулы (АВФ)) и АГ [340, 352].

- Мы рекомендуем, чтобы врачи при применении ЭСС для лечения почечной анемии у пациентов с ХБП стремились использовать минимально эффективные дозы препаратов, с целью снижения рисков неблагоприятных сосудистых событий и смертности [353].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Более высокая средняя доза ЭСС за весь период исследования также была связана с повышенной частотой АГ, ОНМК и тромботических событий, включая тромботические явления, связанные с диализным сосудистым доступом. Поэтому в практике следует стремиться к применению доз ЭСС эквивалентных эпоэтину альфа** менее 10000 Ед в неделю.

- У пациентов с ХБП C3 - C5Д с почечной анемией мы рекомендуем ограничить проведение гемотрансфузий ургентными показаниями и случаями неэффективности лечения ЭСС и препаратами железа [128, 129, 142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: К случаям, в которых может быть оправдано проведение переливаний крови, могут быть отнесены: неэффективность лечения анемии ЭСС и препаратами железа из-за костномозговой недостаточности, гемоглобинопатий, аутоиммунной красноклеточной аплазии, резистентности к ЭСС; необходимость быстрой коррекции гипоксии гипоксемии в жизнеугрожающих ситуациях (острые коронарные синдромы, кровотечения, сердечно-легочная недостаточность и пр.); необходимость коррекции анемии перед проведением операции. Нередкой клинической ситуацией, приводящей к гемотрансфузии, является поздняя диагностика ХБП и пропуск оптимальных сроков начала лечения почечной анемии. Особое внимание в плане предупреждения гемотрансфузий следует потенциальным кандидатам на трансплантацию почки.