Приложение
к форме заявления о назначении ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние 
сроки беременности
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении реквизитов кредитной организации, осуществляющей 
доставку ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет 
в медицинской организации в ранние сроки беременности
В  
(территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации, заполняется 
в случае подачи заявления 
на бумажном носителе)
От		
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Паспортные данные (серия, дата 
выдачи, выдавший орган)		
Адрес места жительства		
Прошу ежемесячное пособие женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности (далее – ежемесячное пособие), выплачивать по следующим реквизитам:
наименование кредитной организации 
или БИК кредитной организации		
корреспондентский счет		
номер счета заявителя		

Дата «		»		20		г.	Подпись заявителя