Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 28.05.2021 N 56н "Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу...

Приложение N 3. Предложения по изменению распределения (перераспределения) объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)

Приложение N 3

к приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 28.05.2021 г. N 56н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Предложения

по изменению распределения (перераспределения) объемов

предоставления специализированной, в том числе

высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной

в базовую программу обязательного медицинского

страхования, оказываемой в стационарных условиях

и условиях дневного стационара по перечню заболеваний,

состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному

базовой программой обязательного медицинского

страхования, оказываемой медицинскими организациями,

функции и полномочия учредителя в отношении которых

осуществляют Правительство Российской Федерации

или федеральные органы исполнительной власти

на 20__ год

Коды

от "__" ________ 20__ года

Дата

N

Наименование учредителя

Наименование медицинской организации

Вид изменения

Наименование показателя

Коды

Изменение (+/-)

условия оказания медицинской помощи

профиль медицинской помощи (группа заболеваний, состояний)

вид медицинской помощи

группа заболеваний (состояний), вид высокотехнологичной медицинской помощи

объемов медицинской помощи, случай

объемов финансового обеспечения, рублей

Итого

Руководитель федерального органа

исполнительной

власти/руководитель медицинской

организации _________________________ ______________

(информация о подписании (расшифровка

документа электронной подписи)

подписью)

Исполнитель ___________ ______________________________ ______________

(должность) (фамилия, инициалы (телефон)

(отчество - при наличии)

Приложение N 2. Распределение (перераспределение) объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма) Приложение N 4. Предложения по изменению показателей базовых объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (Форма)