2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад.
(обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад................
1
Несколько лучше, чем год назад....................
2
Примерно так же, как год назад.....................
3
Несколько хуже, чем год назад......................
4
Гораздо хуже, чем год назад..........................
5
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да, значительно ограничивает
Да, немного ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.
1
2
3
Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.
1
2
3
В. Поднять или нести сумку с продуктами.
1
2
3
Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.
1
2
3
Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.
1
2
3
Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.
1
2
3
Ж. Пройти расстояние более одного километра.
1
2
3
З. Пройти расстояние в несколько кварталов.
1
2
3
И. Пройти расстояние в один квартал.
1
2
3
К. Самостоятельно вымыться, одеться.
1
2
3
4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да
Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.
1
2
Б. Выполнили меньше, чем хотели.
1
2
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.
1
2
Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий).
1
2
5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да
Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела.
1
2
Б. Выполнили меньше, чем хотели.
1
2
В. Выполняли свою работу или другие.
1
2
Дела не так аккуратно, как обычно
6. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
(обведите одну цифру)
Совсем не мешало..........................................
Очень сильно.................................................
5
9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям.
(обведите одну цифру)
Все время
Большую часть времени
Часто
Иногда
Редко
Ни разу
А. Вы чувствовали себя бодрым(ой)?
1
2
3
4
5
6
Б. Вы сильно нервничали?
1
2
3
4
5
6
В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным(ой) что ничто не могло Вас взбодрить?
1
2
3
4
5
6
Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)?
1
2
3
4
5
6
Д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?
1
2
3
4
5
6
Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)?
1
2
3
4
5
6
Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)?
1
2
3
4
5
6
З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?
1
2
3
4
5
6
И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?
1
2
3
4
5
6
10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)?
(обведите одну цифру)
Все время........................................................
1
Большую часть времени................................