Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Информированное согласие пациента на процедуру подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на процедуру подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения

Я, ______________________________________________ (Фамилия, инициалы), подтверждаю, что в доступной мне форме получила информацию от врача о показаниях, противопоказаниях и методе проведения подготовки шейки матки и родовозбуждения.

Я предупреждена о рисках, связанных с продолжением беременности в моей клинической ситуации.

Я знаю, что подготовка шейки матки к родам может осуществляться как медикаментозным, так и механическим методами, и предупреждена о возможных побочных эффектах проводимой терапии (например, чувство дискомфорта внизу живота, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея (жидкий стул), гипертермия (повышение температуры), но все эти эффекты временные.

Я согласна приступить к подготовке к родам и родовозбуждению с использованием препаратов, действующей основой которых является Мифепристон, Динопростон, Окситоцин и, при необходимости, использованием механического расширения шейки матки дилатационным катетером или гигроскопическими расширителями с последующим проведением амниотомии. Я знаю, что в 12 - 15% подготовка шейки матки и родовозбуждение может быть неэффективным и в этой ситуации для завершения беременности может быть предложена операция кесарева сечения.

Я поняла, что подготовка шейки матки включает:

- прием 2-х таблеток Мифепристона, по одной таблетке с интервалом в 24 часа (при целом плодном пузыре) или с интервалом 6 часов (при излившихся околоплодных водах) и/или

- введение в шейку матки или влагалище геля, содержащего Динопростон (до трех раз с интервалом 6 часов, 12 часов) и/или

- введение дилатационного катетера или гигроскопических расширителей (Дилапан-S) в шейку матки на 12 часов с последующим вскрытием плодного пузыря и/или внутривенном капельным введением окситоцина.

или

- введение системы вагинальной терапевтической с Динопростоном (до 24 часов)

Я предупреждена, что мероприятия по подготовке к родам и родовозбуждению будут сопровождаться клиническим и мониторным (осмотр врачом, кардиотокография, по решению врача ультразвуковое исследование, допплерометрия) контролем.

Я прочитала и понимаю все, о чем говорится в данном информированном согласии.

На все свои вопросы я получила ответы.

Ф.И.О. ___________________________________________ Подпись __________________

Лечащий врач Ф.И.О. ______________________________ Подпись __________________

Дата ________________