Антибактериальная терапия

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ, то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии при развитии обострений.

- Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков [145, 146].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.

- Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких [147]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как C-реактивный белок [139].

- Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня C-реактивного белка >= 10 мг/л [148, 149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска (Таблица 10).

Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ.

Примечание: PRSP - пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae

--------------------------------

<*> Факторы риска: возраст >= 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (>= 2 в год).

<**> Предикторы инфекции P.aeruginosa:

- Частые курсы антибиотиков (> 4 за год);

- ОФВ₁ < 30%;

- Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa;

- Частые курсы системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели);

- Бронхоэктазы.

- При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендуется назначение современных макролидов (азитромицин**, кларитромицин**) и цефалоспоринов III поколения (Таблица 10) [151, 194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин** или моксифлоксацин**) [151, 154, 195].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ₁, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию.

- При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются ципрофлоксацин** и другие препараты с антисинегнойной активностью [155].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся частые курсы антибиотиков (> 4 за год), ОФВ₁ < 30%, выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa, частые курсы системных ГКС (> 10 мг преднизолона в последние 2 недели), бронхоэктазы.