3.3. Хирургическое лечение

- Рекомендуется хирургическое лечение пациентам ПЗУГ и ОПЗГ после проведения ЛИ при прогрессировании синехиальной блокады УПК и высоком ВГД на медикаментозном режиме с целью предотвращения дальнейшего закрытия УПК, нормализации ВГД и достижения давления цели [1, 3, 4, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при прогрессировании закрытия УПК и/или отсутствии давления цели у пациентов после проведения ЛИ, возможен выбор следующих хирургических вмешательств: 1) фистулизирующая операция (трабекулоэктомия (ТЭ)), 2) экстракция хрусталика, 3) комбинированное вмешательство - ТЭ/экстракция хрусталика.

- Рекомендуется направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением оперативного лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данному виду лечения или минимизирования риска осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется ТЭ пациентам ПЗУГ после ЛИ с высоким уровнем ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения; при недоступности соответствующей медикаментозной терапии; невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента, быстром прогрессировании заболевания с целью нормализации ВГД и достижения давления цели, предотвращения прогрессирования синехиальной блокады УПК [3, 4, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: трабекулоэктомия при ПЗУГ эффективна, однако, в отличие от ПОУГ имеется значительный риск осложнений, особенно в анатомически предрасположенных глазах (маленькая ПЗО, гиперметропическая рефракция, мелкая ПК, глубоко посаженные глаза). В глазах, недавно перенесших ОПЗГ, дополнительные сложности создают гиперемированная конъюнктива, отечная роговица, мелкая ПК. Кроме того, повышается риск развития интраоперационной экспульсивной геморрагии и злокачественной глаукомы, а также прогрессирование катаракты [135, 136].

- Рекомендуется интра- и послеоперационная коррекция процессов избыточного рубцевания при ТЭ пациентам ПЗУГ с факторами риска рубцевания конъюнктивы, в том числе: молодой возраст, воспалительные заболевания глаза, продолжительная местная медикаментозная терапия с использованием нескольких препаратов, афакия, предшествующая интраокулярная хирургия в сроки менее трех месяцев, после операций с разрезом конъюнктивы, а также при неэффективной предшествующей фистулизирующей хирургии [137 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: интра- и послеоперационная коррекция избыточного рубцевания включает в себя усовершенствование этапов операции (применение вискоэластиков, регулируемых швов и др.), применение дренажей, процедуру нидлинга (от анг. needle - игла) - трансконъюнктивальную ревизию зоны фильтрации [137 - 139]. В каждом случае важно оценивать возможные риски и необходимость достижения более низкого ВГД при выборе метода коррекции избыточного рубцевания.

- Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация (ФЭК) пациентам ПЗУГ с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК, улучшения зрительных функций и дополнительного снижения ВГД для нормализации ВГД и достижения давления цели [140 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты ФЭК при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины ПК, расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД [144 - 146]. Однако, до сих пор не определены четкие показания хирургии катаракты в комплексном лечении ПЗУГ, в том числе целесообразность удаления прозрачного хрусталика, как основного метода лечения вместо ЛИ и/или медикаментозного лечения. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском развития осложнений по причине мелкой ПК, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего количества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после перенесенного острого приступа.

- Рекомендуется комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрусталика/ФЭК в сочетании с ТЭ) пациентам ПЗУГ при повышенном уровне ВГД на максимальном гипотензивном режиме с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК, улучшения зрительных функций, нормализации ВГД и достижения давления цели [147 - 149].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: экстракция хрусталика/ФЭК имеет менее выраженный гипотензивный эффект, чем в сочетании с ТЭ. В то же время сочетанная хирургия сопряжена с большим риском осложнений [150 - 152]. В каждом индивидуальном случае необходимо оценивать возможные риски и преимущества.

- Рекомендуется хирургическая иридэктомия пациентам ПЗУГ при отсутствии технической возможности выполнения лазерной иридэктомии, выраженном отеке роговицы с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК и снижения ВГД [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лазерная процедура предпочтительнее, поскольку исключает возможные осложнения хирургического вмешательства (мелкая ПК, образование гониосинехий, злокачественная глаукома, эндофтальмит).

- Рекомендуется экстракция хрусталика с витрэктомией пациентам ЗГ при наличии собственного хрусталика при отсутствии эффективности от медикаментозного и лазерного лечения с целью предотвращения необратимых изменений в переднем отрезке глаза, восстановления правильного тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, улучшения зрительных функций и снижения ВГД [1, 105, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: хирургическое лечение ЗГ должно быть своевременно во избежание необратимых изменений в переднем отрезке глаза. Витрэктомию проводят не только с целью декомпрессии стекловидного тела, а также создания прямой связи между стекловидным телом и передней камерой [105, 154]. Во время витрэктомии при необходимости в одной локализации проводят гиалоидотомию, капсулотомию и иридэктомию для создания полноценной связи между передней и задней камерами. Эффективность вмешательства оценивают по увеличению глубины передней камеры и снижению ВГД.

- Рекомендуется витрэктомия пациентам ЗГ с афакией/артифакией при отсутствии эффективности от медикаментозного и лазерного лечения с целью предотвращения необратимых изменений в переднем отрезке глаза, восстановления правильного тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, улучшения зрительных функций и снижения ВГД [1, 105, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется имплантация антиглаукоматозных дренажей пациентам ПЗУГ с целью достижения давления цели и предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при неэффективности трабекулэктомии, выраженном рубцевании конъюнктивы, вследствие предшествующих операций на глазах на фоне заболеваний конъюнктивы или тканей глазной поверхности [1, 3, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: дренажная хирургия рекомендована в наиболее сложных случаях. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга. Технически использование дренажей при ПЗУГ сложнее, чем при ПОУГ и потенциально опаснее развитием серьезных осложнений. Их использование предпочтительнее у пациентов с предшествующими фильтрующими процедурами без достаточного гипотензивного эффекта.

- Рекомендуется циклодеструктивная операция пациентам ПЗУГ с целью снижения ВГД и купирования болевого синдрома при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом [129 - 131].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: в современной антиглаукоматозной хирургии предпочтительно применение лазерных методов циклодеструкции, чем циклокриопексии. При проведении этих процедур необходимо оценить возможные риски развития осложнений, таких как послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотония, субатрофия глазного яблока.

- Рекомендуется перед операцией максимальное снижение уровня ВГД с применением местных и системных противоглаукомных препаратов, при показаниях назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии с целью предупреждения интра- и послеоперационных осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется применение местной (инстилляционной, ретробульбарной или субтеноновой) или при необходимости, общей анестезии пациентам перед началом хирургического вмешательства для обезболивания и предупреждения интраоперационных осложнений [157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение пациентам после проведения хирургического вмешательства антибактериальной, противовоспалительной терапии из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, антихолинергических средств (S01FA), симпатомиметиков для профилактики послеоперационных осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)