Приложение № 1
к Правилам выдачи резидентам
разрешений на отсрочку платежа
на срок более 90 дней по экспорту
товаров (работ, услуг, результатов
интеллектуальной деятельности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Настоящим резидент (далее именуется – заявитель) просит разрешить предоставление отсрочки  платежа  на  срок  до  	дней  включительно  по  экспорту  товаров  (работ,

услуг, результатов интеллектуальной деятельности) по контракту №		
от “		”		г.	
1. Сведения о заявителе:
а) полное наименование 
б) почтовый адрес 
в) телефон		факс		
г) данные о государственной регистрации 

(место и дата государственной регистрации, наименование организации, зарегистрировавшей заявителя)

(номер свидетельства о государственной регистрации)
Код ОКАТО 
Код ОКПО 
ИНН и КПП 
д) банк заявителя

(полное наименование)

(юридический и почтовый адрес)
Код ОКАТО 
Код ОКПО 
ИНН и КПП 
БИК 
БИК 
2. Сведения о контракте №		от “		”		г.	
а) иностранный контрагент 

(наименование, страна происхождения, код страны)
б) место государственной регистрации 

в) почтовый адрес

г) общая сумма контракта (в валюте цены по контракту) 

д) наименование товара с указанием кода по ТН ВЭД (вид работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности):

е) базис поставки

ж) вид платежа

з) код валюты платежа

и) сумма, по которой запрашивается отсрочка (в валюте цены по контракту)

к) дата окончания расчетов по контракту  

Подпись лица, имеющего право первой подписи по счету заявителя 
Печать заявителя
Примечание.	При необходимости оформления отсрочки платежа по нескольким видам товаров (работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности), имеющих разные коды ТН ВЭД, и/или отсрочки на различные сроки заполняется бланк спецификации по форме согласно приложению.