3.3 Хирургические методы лечения

- Пациенткам, перенесшим разрыв матки в родах, рекомендовано повторное плановое КС не позднее 39 недель [4 - 6, 10, 51, 54 - 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего КС в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов [7].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующего корпорального КС [4, 17, 28, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Риск разрыва матки после предшествующего T- и J-образного разреза составляет 200 - 900/10 000 родов [6, 16]. В этом случае пациентку следует родоразрешать путем операции КС, поскольку риск разрыва матки составляет 190/10 000 родов [4, 50].

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующих реконструктивных операций на матке, резекции угла матки, рудиментарного рога матки, гистеротомии, миомэктомии (2 - 5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла) [4, 15, 16, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при тазовом предлежании плода [4, 15, 16, 58].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при расположении плаценты в области рубца на матке [4, 15, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при наличии более одного КС в анамнезе [4, 6, 27, 60 - 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при отказе пациентки от попытки ВР после КС [4, 6, 16, 41, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендованы ВР при наличии признаков несостоятельного рубца на матке [5, 20, 57, 63 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К признакам несостоятельности рубца на матке относятся неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, наличие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, наличие кровянистых выделений из половых путей или гипоксии плода по данным КТГ [5, 6, 17, 20, 57, 63 - 65]. Есть данные отечественных авторов о наличии ультразвуковых критериев несостоятельности рубца на матке, к которым относятся: баллонная/конусовидная форма нижнего маточного сегмента; наличие локальных втяжений/утолщений или локальных утолщений + эхонегативность окружающей ткани; участки микроабсцедирования передней стенки матки; выраженная гиперэхогенность области рубца; локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем; отсутствие диастолического компонента кровотока в области рубца, резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки; деформация полости: ниша конусовидной формы > 0,5 см до наружного контура передней стенки [66]. Однако данные критерии несостоятельности рубца на матке остаются дискутабельным вопросом.

- Для ведения родов через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке рекомендован непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, частота дыхания) и плода (КТГ плода) в родах [4, 17, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При начале родовой деятельности рекомендована установка внутривенного катетера (не менее 16G) с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [6, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано в активную фазу I периода родов ограничение перорального приема жидкости и отказ от приема пищи с целью профилактики осложнений при необходимости хирургического вмешательства [4, 6, 15, 16, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ВР у пациенток с рубцом на матке при необходимости обезболивания родов рекомендована эпидуральная аналгезия (ЭПА) [4, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Во время проведения ЭПА следует использовать низкие концентрации анестетика для достижения анальгезии без развития моторного блока [4, 70]. ЭПА не "маскирует" симптомы разрыва матки, при котором на первое место выходят признаки дистресса плода [3, 4]. К преимуществам ЭПА относят наиболее эффективное обезболивание в сравнении с другими методами, исключение наркотической депрессии плода. ЭПА не увеличивает продолжительность 1-го периода родов, не увеличивает риск КС, обеспечивает адекватное обезболивание в случае необходимости экстренного КС. Недостатками ЭПА являются увеличение продолжительности II периода родов и повышение риска инструментальных ВР [4, 70].

- Рекомендовано наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов в соответствии с партограммой с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности [72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Образец партограммы - см. клинические рекомендации "Нормальные роды или роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании". <1>

--------------------------------

<1> http://roag-portal.ru/clinical_recommendations.

- Решение о необходимости стимуляции родов рекомендовано принимать на основании партограммы после получения письменного согласия роженицы и проводить исключительно путем в/венного введения окситоцина** в дозе, не превышающей 20 мЕд/минуту [4, 6, 43 - 45, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Стимуляция родов не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС.

- Рекомендован тщательный контроль инфузии окситоцина**, обеспечивающий ритм, не превышающий 4 схватки за 10 минут с продолжительностью каждой от 45 до 60 секунд с целью обеспечения эффективности и безопасности родовозбуждения [4, 6, 44, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования для определения адекватности прогресса родов и принятия решения о целесообразности продолжения ВР с рубцом на матке [4, 6, 15, 16, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Если в активной фазе родов раскрытие шейки матки менее 1 см/час, допустимо выполнение амниотомии с последующей оценкой характера родовой деятельности и раскрытия шейки матки через 2 часа. При достижении скорости раскрытия шейки матки >= 1 см/час следует продолжать ведение ВР. Если при наличии активных схваток и выраженной конфигурации головки скорость раскрытия шейки матки <= 1 см/час рекомендован пересмотр тактики родоразрешения в пользу КС. Слабые схватки при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери при удовлетворительном состоянии матери и плода можно рассматривать как показание к родостимуляции окситоцином** [4, 6, 15, 45, 74].

- Рекомендовано родоразрешение путем КС при отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности у пациентки с рубцом на матке, если скорость раскрытия шейки матки составляет < 1 см/час через 2 часа от начала родостимуляции [4, 6, 43 - 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано пациенткам с рубцом на матке производить родоразрешение путем КС в случае, если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает линию действия на партограмме [4, 6, 17, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Затяжные роды у пациенток с рубцом на матке опасны и повышают риск разрыва матки [12, 46, 50, 54, 64, 76, 77].

- Рекомендовано пересмотреть тактику ведения родов в сторону КС при отказе роженицы от родостимуляции, при появлении признаков угрожающего разрыва матки, клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся лечению в течение 2-х часов [4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: КС должно быть начато как можно раньше, но не позднее 30 минут после принятия решения [51, 78].

- Рекомендовано ведение II периода согласно принятой тактике ведения нормальных родов: вертикальное положение в ранней фазе, свободный выбор положения в родах, отдавать преимущество технике неуправляемых (спонтанных) потуг в условиях непрерывного фетального мониторинга и присутствия врача - анестезиолога-реаниматолога в родильном зале, проведение эпизиотомии и вакуум-экстракции плода по акушерским показаниям. [4, 16, 61, 79].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано при ведении III периода родов отдавать преимущество методике активного ведения родов [3, 51, 61].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Активное ведение III периода родов на 60% снижает частоту послеродовых гипотонических кровотечений [51, 61].

- При успешных ВР не рекомендовано рутинное послеродовое ручное обследование матки у пациенток с рубцом на матке при отсутствии симптомов разрыва матки [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Ручное обследование матки послеродовое проводится по показаниям: кровотечение, абдоминальная боль, неясный коллапс у матери после родов, дефект плацентарной ткани, оперативные ВР [3, 51].

- Рекомендовано каждой родильнице обеспечить тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течение 6 часов после родов: в течение первых 2-х часов - каждые 15 минут, в течение 3-го часа - каждые 30 минут, в течение следующих 3-х часов - каждые 60 минут; оценку состояния матери: пульс и артериальное давление, определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценку объема кровопотери (волюметрическим методом) с целью профилактики послеродовых осложнений [3, 4, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).