Приложение 6
НА БЛАНКЕ КОМПАНИИ
В межведомственную комиссию,
созданную при Банке России в соответствии
с Федеральным законом № 115-ФЗ
от  
(полное наименование заявителя)
адрес:  	,

телефон:  	,

адрес электронной почты:  

Заявление
об обжаловании решения банка об отказе
от заключения договора банковского счета (вклада)
«		»				г. заявитель	(указать полное наименование компании)	

обратился в Банк		(полное наименование банка,	
регистрационный номер, БИК, ИНН Банка) в целях заключения договора банковского счета (вклада)1.
Вместе с тем		.		.		г. Банк на основании Федерального закона	
от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» (далее – Федеральный
закон № 115-ФЗ) отказал в заключении договора банковского счета (вклада).
Банк письмом от		.		.		г. сообщил, что причинами принятия	
решения об отказе от заключения договора банковского счета (вклада) являлось следующее:  

(изложить причины, которые Банк сообщил заявителю).
«		»				г. заявитель представил в Банк документы и сведения	
в целях устранения оснований, в соответствии с которыми ранее Банком было
принято решение об отказе от заключения договора банковского счета (вклада) (приложить письмо в Банк; если документы были направлены несколькими письмами, приложить все письма в Банк).
«		»				г. Банк по результатам рассмотрения представленных	

заявителем документов письмом от		.		.		г. №		сообщил	
о невозможности устранения оснований, в соответствии с которыми ранее Банком
было принято решение об отказе от заключения договора банковского счета (вклада).
Однако заявитель считает, что у Банка отсутствовали основания для принятия решения об отказе от заключения договора банковского счета (вклада), в связи с тем что
	.

Учитывая изложенное и руководствуясь пунктом 13.5 статьи 7 Федерального закона № 115-ФЗ, прошу принять решение об отсутствии оснований, в соответствии с которыми Банком ранее было принято решение от отказе от заключения договора банковского счета (вклада).
Приложение
1.1. Сведения о заявителе – индивидуальном предпринимателе или физическом лице, занимающемся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой:
- фамилия, имя, отчество  	;

- ИНН  	;

- дата рождения  	;

- место рождения  	;

- гражданство  	;

- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  	;

- основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)  	;

- регистрационный номер физического лица, занимающегося в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой  	;

- место государственной регистрации индивидуального предпринимателя
	;

- сведения о документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства
	;

- сведения о документе, подтверждающем право на пребывание (проживание) в Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства
	;

- адрес места регистрации  	;

- адрес места жительства (места пребывания)  	.

1.2. Сведения о заявителе – юридическом лице:
- наименование  	;

- ИНН  	;

- дата государственной регистрации  	;

- адрес государственной регистрации  	;

- размер уставного капитала (тысяч рублей)  	;

- фамилия, имя, отчество лица, имеющего право без доверенности действовать от имени заявителя  	;

- основной вид заявленной деятельности (в соответствии с ОКВЭД)  	;

- фактически осуществляемые виды деятельности  	;

- подтверждение заявителем своего статуса участника внешнеэкономической деятельности (при наличии)  	;

- сведения о вхождении в группу лиц, соответствующих признакам, установленным статьей 9 Федерального закона от 26 июля 2006 года № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (при наличии)  	;

- штатная численность (количество единиц)  	;

- размер фонда оплаты труда за последние шесть месяцев (тысяч рублей)  	;

- адрес сайта заявителя в сети Интернет (при наличии)  	;

- информация о заявителе в открытых источниках информации в виде ссылок на них (указывается по усмотрению заявителя);
- сведения о производственных, складских и иных помещениях заявителя (адрес, сведения об арендодателе (при наличии), сумма арендных платежей в месяц (тысяч рублей (при наличии)  	;

- показатели финансовой отчетности заявителя  	;

- применяемая заявителем система налогообложения  	;

- сведения об использовании налоговых льгот (при наличии)  	;

- налоговые платежи за период с 1 января года, предшествующего году подачи заявления, по первое число месяца подачи заявления  	;

- планируемые ежемесячные обороты при установлении договорных отношений (тысяч рублей)  	;

- кредитовый оборот (тысяч рублей) с указанием количества контрагентов  	;

- дебетовый оборот (тысяч рублей) с указанием количества контрагентов  	;

- информация о трех крупнейших контрагентах по зачислению денежных средств и списанию денежных средств с банковского счета заявителя  	.

2. Копии документов:
- копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства;
- копия документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации (для граждан Российской Федерации не представляется);
- копии документов, представленных в Банк для проведения операции либо открытия банковского счета (вклада) (представляются по усмотрению заявителя);
- копия сообщения (решения) финансовой организации об отказе (при наличии);
- копии документов, представленных в Банк в целях устранения оснований, в соответствии с которыми ранее было принято решение об отказе, с приложением сопроводительного письма о направлении данных документов в Банк;
- копия сообщения финансовой организации о невозможности устранения оснований, в соответствии с которыми ранее было принято решение об отказе;
- копия доверенности или иного документа, на основании которого физическое лицо выступает в качестве представителя заявителя (в случае наличия представителя);
- документы, представляемые заявителем, которые, по его мнению, свидетельствуют об отсутствии оснований для принятия решения об отказе от проведения операции или об отказе от заключения договора банковского счета (вклада);
- выписки по банковским счетам заявителя на дату подачи заявления за предшествующий годовой период и годовой период, предшествующий отказу (представляются по усмотрению заявителя);
- бухгалтерский баланс за последний истекший год (представляется по усмотрению заявителя);
- отчет о прибылях и убытках за последний истекший год (представляется по усмотрению заявителя);
- оборотно-сальдовые ведомости по балансовым счетам (в том числе их расшифровки) на дату подачи заявления за предшествующий годовой период и годовой период, предшествующий отказу (представляются по усмотрению заявителя);
- копии договоров с крупнейшими контрагентами (представляются по усмотрению заявителя);
- налоговые декларации (представляются по усмотрению заявителя);
- копии договоров аренды помещений для целей ведения заявителем своей хозяйственной деятельности (представляются по усмотрению заявителя).
Подпись представителя Компании