Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданного полномочия Российской Федерации
по предоставлению водных объектов или
их частей, находящихся в федеральной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, в пользование на основании договоров водопользования, утвержденному приказом Минприроды России

от 07.12.2020 № 1025
Форма
Заявление о предоставлении акватории водного объекта в пользование

(уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН		КПП		ОГРН		
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД		ОКОНХ		ОКАТО		,	
действующего на основании:
	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		,	
зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от «		»		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)
выдан	«		»		г.		
(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения  

паспорт серии		№		код
подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан	«		»		г.		,	
(когда и кем выдан)
адрес проживания  
(полностью место проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности, удостоверенной		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)
«		»		г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

Наименование водного объекта

Место расположения акватории водного объекта

Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается
использование и обустройство акватории водного объекта

Географические координаты участка водопользования
для использования в целях:

Указывается цель использования акватории водного объекта

срок использования акватории водного объекта  

	.

Приложения:
а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление  действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;
в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
г) материалы,  обосновывающие  площадь  используемой акватории водного объекта;
д) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
«		»		20		г.	«		» ч	«		» мин.	
(дата и время подачи заявления)	

	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)