Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданного полномочия Российской Федерации
по предоставлению водных объектов или
их частей, находящихся в федеральной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, в пользование на основании договоров водопользования, утвержденному приказом Минприроды России

от 07.12.2020 № 1025
Форма
Заявление о предоставлении водного объекта в пользование

(уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя – физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН		КПП		
ОГРН		ОКПО		
ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД		ОКОНХ		
ОКАТО				
действующего на основании
	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		
зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от «		»		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)
выдан	«		»		20		г.		
(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице  
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения  

паспорт
серии		№		код
подразделения		

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан	«		»		20		г.		
(когда и кем выдан)
адрес проживания  
(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон  

действующий от имени юридического лица:  
	без
доверенности		
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности, удостоверенной		
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)
«		»		20		г., № в реестре		
по иным основаниям  
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:

(наименование водного объекта)

(место расположения водного объекта, его части)

(географические координаты участка водопользования)
для  
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью  
(указывается цель водопользования)
в		водопользование 	
	(совместное, обособленное)		
с размещением на водном объекте  
(указываются размещаемые на водном объекте 

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования  
(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км2; расчетное количество производимой электроэнергии, тыс. кВт·час/год)
Срок водопользования с	«		»		20		г. по «		»		20		г.	
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 – 13(1) Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. № 165 «О подготовке и заключении договора водопользования».)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
«		»		20		г.	«		» ч	«		» мин.	
(дата и время подачи заявления)	

	/		
(подпись заявителя)		(полностью фамилия, имя, отчество (при наличии)