Приложение № 2
к приказу МНС России
от 04.09.2002 № БГ-3-03/478
Отметка о получении

(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ
ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С НЕФТЕПРОДУКТАМИ

(полное наименование организации, ее организационно-правовая форма)

(сокращенное наименование организации)
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции с нефтепродуктами.
Местонахождение организации  

Место фактического осуществления заявленного вида деятельности  

(организацией, не имеющей обособленных подразделений)
ИНН организации:
										
КПП:
									
Заявляемые виды деятельности и виды нефтепродуктов *
Вид деятельности	Вид нефтепродуктов	
	Автомобильный
бензин	Дизельное 
топливо	Моторные масла для дизельных и (или) карбюраторных (инжекторных) двигателей	Прямогонный 
бензин	
Производство нефтепродуктов					
Оптовая реализация нефтепродуктов					
Оптово-розничная реализация нефтепродуктов					
Розничная реализация нефтепродуктов					
* Знаком “V” по строке, соответствующей заявляемым видам деятельности, отмечаются виды нефтепродуктов, с которыми предполагается осуществлять указанный вид деятельности.
Состоит на учете в  
(код и наименование налогового органа по месту нахождения организации)
Контактный телефон		Расчетный счет		
			(номер счета)	
в  
(наименование банка)
Заявляемый срок действия свидетельства  

Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Дата  

Опись документов, прилагаемых к заявлению, на  	листах

1. Заверенные копии документов, устанавливающих право собственности на оборудование и помещения, предназначенные для осуществления производства, оптовой, оптово-розничной и розничной реализация нефтепродуктов, на  	листах.

2. Справка об объемах мощностей по состоянию на дату подачи заявления о выдаче свидетельства:
по производству нефтепродуктов на  	листах;

по оптовой реализации нефтепродуктов на  	листах;
  
по оптово-розничной реализации нефтепродуктов на  	листах;

по розничной реализации нефтепродуктов на  	листах.

Руководитель организации				
	(Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.
Дата