Приложение № 1
к приказу МНС России
от 04.09.2002 № БГ-3-03/478
Отметка о получении 

(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ
ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С НЕФТЕПРОДУКТАМИ

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции с нефтепродуктами.
Место жительства индивидуального предпринимателя  

Место фактического осуществления заявленного вида деятельности  

ИНН индивидуального предпринимателя:
												
Заявляемые виды деятельности и виды нефтепродуктов *
Вид деятельности	Вид нефтепродуктов	
	Автомобильный
бензин	Дизельное 
топливо	Моторные масла для дизельных и (или) карбюраторных (инжекторных) двигателей	Прямогонный 
бензин	
Производство нефтепродуктов					
Оптовая реализация нефтепродуктов					
Оптово-розничная реализация нефтепродуктов					
Розничная реализация нефтепродуктов					
* Знаком “V” по строке, соответствующей заявляемым видам деятельности, отмечаются виды нефтепродуктов, с которыми предполагается осуществлять указанный вид деятельности.
Состоит на учете в  
(код и наименование налогового органа по месту жительства индивидуального предпринимателя)
Контактный телефон		Расчетный счет		
			(номер счета)	
в  
(наименование банка)
Заявляемый срок действия свидетельства  

Индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Дата  

Опись документов, прилагаемых к заявлению, на  	листах

1. Заверенные копии документов, устанавливающих право собственности на оборудование и помещения, предназначенные для осуществления производства, оптовой, оптово-розничной и розничной реализация нефтепродуктов, на  	листах.

2. Справка об объемах мощностей по состоянию на дату подачи заявления о выдаче свидетельства:
по производству нефтепродуктов на  	листах;

по оптовой реализации нефтепродуктов на  	листах;

по оптово-розничной реализации нефтепродуктов на  	листах;

по розничной реализации нефтепродуктов на  	листах.

Индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Дата