Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору предоставления государственной услуги
по организации проведения аттестации
по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики
от 26 ноября 2020 г. № 459
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
заявление об апелляции на решения, действия (бездействие)
территориальных аттестационных комиссий
1. Название организации

2. Идентификационный номер налогоплательщика

3. Адрес организации

4. Адрес электронной почты (при наличии)

5. Прошу пересмотреть результаты аттестации, проведенной

(дата проведения аттестации, наименование территориальной аттестационной комиссии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, должность работника, область аттестации)
по причине

(доводы заявителя)
«		»		20		г.	Подпись