Приложение N 3. Заявление об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

предоставления государственной услуги

по организации проведения аттестации

по вопросам промышленной безопасности,

по вопросам безопасности гидротехнических

сооружений, безопасности

в сфере электроэнергетики

от 26 ноября 2020 г. N 459

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики

Направляется на аттестацию:
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2	Дата рождения
3	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
4	Занимаемая должность
5	Название организации
6	Адрес организации
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Телефон, факс, электронная почта организации (при наличии)
9	Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)
10	Категория работника		Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект
			Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности
			Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов
			Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.
			Иная категория <10>
11	Области аттестации	А	Б	В	Г

Способ получения:

(отметить один из предложенных вариантов знаком "V")

	в территориальном органе Ростехнадзора
	почтовым отправлением
	в электронной форме

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.		на		листах.
2.		на		листах.

"__" ________ 20__ г.

Подпись ______________

--------------------------------

<10> Пункт 1 постановления Правительства Российской Федерации от 25 ноября 2019 г. N 1365 "О подготовке и об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 44, ст. 6204)

Приложение N 2. Выписка из протокола заседания аттестационной комиссии (Рекомендуемый образец) Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных (Форма)