Приложение 3
Федеральная служба России
по надзору за страховой
деятельностью
О выдаче лицензии
на право проведения
страховой деятельности
Заявление

(полное и сокращенное наименование страховщика)

(юридический адрес)
Телефон		Факс		

(наименование банка, в котором открыт расчетный счет)
Виды страхования, по которым представлены документы на лицензирование

(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)
Государственная регистрация проведена  

(кем, дата, регистрационный номер)
Размер оплаченного уставного капитала и других собственных средств

Регистрационный № лицензии (если имеется)  	

“		”		200		года	

Подпись руководителя