Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешения на вывоз из Российской Федерации и ввоз в Российскую Федерацию видов дикой фауны и флоры, находящихся под угрозой исчезновения, их частей или дериватов, подпадающих под действие Конвенции о международной торговле видами дикой фауны и флоры, находящимися под угрозой исчезновения, от 3 марта 1973 г., кроме осетровых видов рыб и продукции из них, включая икру, утвержденному приказом Росприроднадзора от 02.12.2020 № 1672
(в ред. Приказа Росприроднадзора 
от 29.10.2021 № 763)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения (сертификата) СИТЕС

1. Руководителю административного органа СИТЕС в Российской Федерации (Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
2. От  
наименование юридического лица
в лице  
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующего на основании

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица, физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя

идентификационный номер налогоплательщика, банковский идентификационный код, код причины постановки на учет, код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций

расчетный счет, корреспондентский счет

организационно-правовая форма

адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты (при наличии)
от  
фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя

документ, удостоверяющий личность

адрес места жительства (места пребывания)

телефон, адрес электронной почты (при наличии)
3. Прошу оказать государственную услугу по выдаче разрешения (сертификата) СИТЕС (в том числе в случае аннулирования разрешения (сертификата) СИТЕС с указанием причины аннулирования разрешения (сертификата) СИТЕС)

указать вид разрешения (сертификата) СИТЕС
на		образца		
	экспорт (реэкспорт), импорт		наименование	

4. Данные об образце:

вид животного или растения согласно списку видов животных и растений, подпадающих под действие СИТЕС, с указанием его названия на русском и латинском языках (в соответствии с СИТЕС), код в соответствии с единой Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза, утвержденной решением Совета Евразийской экономической комиссии от 16 июля 2012 г. № 54 (Таможенный вестник, 2012, № 17)

описание образца (живое животное или растение, шкура, череп, чучело, тушка, рога, клыки, икра, образцы тканей, семена, клубни, корни, корневища и т.д., для живых животных – пол и возраст, наличие идентификационных меток)

общее количество, объем или вес образцов, с разбивкой по партиям
(указать количество партий и их объем (количество, вес)

происхождение образца (изъят из природы, выведен или выращен в искусственных условиях, импортирован из другого государства)
5. Цель вывоза или ввоза образца:  

6. Условия транспортировки, а также содержания живого образца у экспортера (реэкспортера) и импортера:

7. Сведения об экспортере (реэкспортере) или импортере (указывается на русском  и английском языках):

для юридических лиц – наименование и адрес места нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства (пребывания)

8. Реквизиты документов, подтверждающих законность добывания и владения образцом:

сведения о номере и дате их выдачи
9. Утратил силу. 
10. Должность, подпись, печать (при наличии). 
11. Способ получения разрешения (сертификата) СИТЕС заявителем (отметить нужное): выдать на бумажном носителе, направить на бумажном носителе на почтовый адрес, направить в форме электронного документа на адрес электронной почты, через Единый портал, ИС «Одно окно».