Приложение N 15. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование

ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000

О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

"__" __________ 200_ г. "__" часов "__" минут ____________________

(место составления)

Я, _______________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы

лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия имя отчество

__________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий(ая) ______________________ тел. ______________________

работающий(ая) _______________________ тел. ______________________

управлявший(ая) транспортным средством _________ марка ___________

гос. рег. знак _______ VIN _______ N кузова ________ N двигателя

__________ на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях "__" ___________ 200_ г., в "__"

час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского

освидетельствования на состояние опьянения.

Основания для направления на медицинское освидетельствование _____

__________________________________________________________________

(указать выявленные признаки опьянения)

__________________________________________________________________

Пройти медицинское освидетельствование ________________ __________

(согласен / не (подпись)

согласен)

Понятые:

1. Фамилия _____________ Имя ______________ Отчество _____________

адрес места жительства ________________________________________

Подпись _______________________________________________________

2. Фамилия _____________ Имя ______________ Отчество _____________

адрес места жительства ________________________________________

Подпись _______________________________________________________

Копию протокола направления на медицинское освидетельствование

получил

Лицо, направляемое

на медицинское освидетельствование ______________

(подпись)

Подпись лица, составившего протокол ______________