Правая сторона

(правая сторона)

Подразделение - исполнитель, основание для выдачи

(дата и номер документа)

Ф.И.О. получившего доверенность, номер телефона, либо номер и дата письма (реестра) о направлении в территориальный орган

Дата и подпись лица, получившего доверенность

Отметка о возврате (подпись, дата)

4

5

6

7