Приложение N 36. Форма ходатайства о выдаче свидетельства о праве использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза в отношении наименования места происхождения товара, зарегистрированного до вступления в силу Договора о товарных знаках, знаках обслуживания и наименованиях мест происхождения товаров Евразийского экономического союза от 3 февраля 2020 года

ХОДАТАЙСТВО

о выдаче свидетельства о праве использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза в отношении наименования места происхождения товара, зарегистрированного до вступления в силу Договора о товарных знаках, знаках обслуживания и наименованиях мест происхождения товаров Евразийского экономического союза от 3 февраля 2020 года

Дата поступления

Входящий номер

Регистрационный(ые) номер(а)

наименования места происхождения

товара в соответствующем

национальном реестре

В ________________________________

(наименование национального

патентного ведомства, в которое

подается ходатайство, и адрес его места нахождения)

___________________________________

Прошу выдать свидетельство о праве использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза, удостоверяющее право использования наименования места происхождения товара на территориях государств - членов Евразийского экономического союза.

Настоящим выражаю согласие на обработку сведений, содержащихся в данном ходатайстве.

Адрес для ведения переписки _______

__________________________________

(почтовый адрес на территории

государства, в национальное патентное

ведомство которого подается

ходатайство, наименование или фамилия,

имя, отчество (при наличии) адресата)

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Номер телефона __________________

Номер факса (при наличии) _________

Адрес электронной почты __________

__________________________________

Правообладатель наименования места происхождения товара

__________________________________________________________________________

(адрес места нахождения (места жительства) правообладателя наименования места происхождения товара)

Перечень прилагаемых документов

Количество листов

копия свидетельства (свидетельств) о праве использования наименования места происхождения товара

документы, подтверждающие уплату пошлин

доверенность, удостоверяющая полномочия представителя

другой документ (указать какой)

Подпись правообладателя или представителя (с расшифровкой фамилии и инициалов)

____________________________________________________________

Дата подписания

__________