Приложение 1
АКТ
№		от		
о ликвидации скважины № 		
(месторождение, предприятие)	
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о нижеследующем:
1. Скважина №		, построенная		
в		году в соответствии с проектом №		от		г.,	
разработанным		,	
находящаяся на балансе		,	
ликвидирована		по категории		
в соответствии с п. 2 “Инструкции о порядке ликвидации, консервации скважин и оборудова-
	
ния их устьев и стволов”.	
2. Забой скважины		м.	
3. В скважине установлены цементные мосты на глубинах		м.	
4. На устье скважины установлены		
и репер с надписью		.	
	
5. Из скважины демонтировано и извлечено следующее оборудование:	
-	фонтанная арматура и колонная головка		
-	ПКТ		в количестве		тн	
-	комплекс внутрискважинного оборудования		
-	обсадные трубы		в количестве		тн	
6. Все материалы по ликвидированной скважине №		сброшюрованы,	
заверены печатью, подписями и переданы на хранение		
	.	

Руководитель территориального органа Госгортехнадзора РФ			Руководитель предприятия - недропользователя		
							
(подпись)		(расшифровка подписи)		(подпись)		(расшифровка подписи)