Приложение № 3
к Методическим указаниям
РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАЧИВАТЬ		Начальнику		
Начальник				(наименование территориального органа)	
		от пенсионера УИС Минюста России	
“		”		200		г.			,	
		проживающего(ей) по адресу		
			,	
		тел. дом.		
		Пенсионное удостоверение №		
		Удостоверение инвалида о праве на льготы сер.		
		№		выдано		
			(когда и кем)	
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию (нужное подчеркнуть):
-	расходов на бензин или другие виды топлива, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и на запасные части к ним
-	на транспортное обслуживание вместо получения транспортного средства.
О себе сообщаю следующее (нужное заполнить):
1) Имею в пользовании:  
(вид транспортного средства)
гос. номерной знак  

2)  
(дата выдачи транспортного средства и номер наряда территориального органа социальной защиты населения)
3) Дата окончания срока эксплуатации транспортного средства “		”		200		г.	
4) Дата приобретения транспортного средства за полную стоимость “		”		19		(200		) г.	
5) Технический паспорт сер.		№		выдан		
					(когда и кем)	
6) Свидетельство о праве собственности сер.		№		выдано		
7) Технический осмотр прошел за 200		год, техталон №		выдан		
8) Водительское удостоверение сер.		№		выдано		
9) Доверенность на право пользования и (или) распоряжения транспортным средством

действительна по “		”		200		г. (копия прилагается).	
10) Справки бюро медико-социальной экспертизы по определению инвалиду медицинских показаний на обеспечение транспортным средством (при получении денежной компенсации на транспортное обслуживание).
11) Копия удостоверения инвалида о праве на льготы.
Приложение: на  	л.

Подпись пенсионера УИС Минюста России  

“		”		200		г.	
Документы проверены  

По пенсионному делу установлено: является инвалидом		группы от		на срок	
с		по		.	
Считаем возможным назначить и выплачивать денежную компенсацию на  

с “		”		200		г. по “		”		200		г. в размере		руб.	

	коп.		
		(сумма прописью)	
Начальник пенсионного органа
“		”		200		г.