Приложение № 1
к Методическим указаниям
РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ		Начальнику		
Начальник				(наименование территориального органа)	
		от пенсионера УИС Минюста России	
“		”		200		г.			,	
		проживающего(ей) по адресу		
			
		тел. дом.		
		Пенсионное удостоверение №		
		Удостоверение инвалида о праве на льготы сер.		
		№		выдано		
			(когда и кем)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию расходов на санаторно-курортное лечение

за 200		- 200		годы в связи с тем, что я в указанный период не пользовался путевками в
	
санатории и дома отдыха.
О себе сообщаю следующее:
- на медицинском обеспечении состою в  
(наименование мед. учреждения УИС Минюста России, МВД России)
- в других медицинских учреждениях на учете  	состою
(да, нет)

(указывается название медицинских учреждений, в которых состоит пенсионер, кроме вышеуказанного)
- в 200		- 200		годах		работал	
					(да, нет)		
- путевки на работе		получал	
	(да, нет)		
- путевки от органов социального страхования		получал	
	(да, нет)		
- путевки от органов социальной защиты населения		получал	
	(да, нет)		
- путевки от городского (районного) комитета ветеранов		получал	
	(да, нет)		
- ранее мне выплачивалась денежная компенсация расходов на санаторно-курортное лечение за

199		(200		) - 200		годы	
Приложение: на  	л.

Подпись пенсионера УИС Минюста России  

“		”		200		г.	
Документы проверены  

По пенсионному делу установлено: является инвалидом		группы от		на срок	
с		по		.	
Считаем возможным выплатить денежную компенсацию на санаторно-курортное лечение за

200		- 200		годы в размере		руб.		коп.	

(сумма прописью)
Начальник пенсионного органа
“		”		200		г.