Приложение № 12
к приказу Минэкономразвития России
от 31.03.2021 № 151
(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 27.10.2021 № 651)
(Типовая форма акта рейдового осмотра)
Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о рейдовом осмотре 
в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий	
ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ	

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального
органа)
«		»				г.,		час.		мин.	

(место составления акта)
Акт рейдового осмотра
(планового/внепланового)
1. Контролируемое лицо, допустившее нарушение:  

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации,
их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям производственного объекта, в отношении которого проведен рейдовый осмотр)
2. Рейдовый осмотр проведен в соответствии с решением …

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа
о проведении рейдового осмотра, номер рейдового осмотра в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)
3. Рейдовый осмотр проведен в рамках …

(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии
с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)
4. Рейдовый осмотр проведен:
1) …
…

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение рейдового осмотра. При замене инспектора (инспекторов) после принятия решения о проведении рейдового осмотра, такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена после начала взаимодействия
с контролируемым лицом)
5. К проведению рейдового осмотра были привлечены:
специалисты:
1) …
…

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов);
эксперты (экспертные организации):
1) …
…

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности экспертов, с указанием сведений
о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации, с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
6. Рейдовый осмотр проведен в отношении:  

(указывается производственный объект, в отношении которого проведен рейдовый осмотр)
7. Рейдовый осмотр был проведен по адресу (местоположению):  

(указываются адреса (местоположение) и при необходимости дополнительные характеристики производственного объекта для определения объекта контроля, за соответствие которого обязательным требованиям ответственно контролируемое лицо (далее – объект контроля контролируемого лица)
нарушение было выявлено:  

(указывается место выявления нарушения)
8. Рейдовый осмотр проводился:
с	«		»				г.,		час.		мин.	

(указываются дата и время фактического начала контрольного (надзорного) мероприятия);
в отношении объекта контроля контролируемого лица
с	«		»				г.,		час.		мин.	

по	«		»				г.,		час.		мин.	

(указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось взаимодействие с контролируемым лицом)
Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:
… (часы, минуты)  

(указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие
с контролируемым лицом)
Проведение рейдового осмотра приостанавливалось в связи с …
с	«		»				г.,		час.		мин.	

по	«		»				г.,		час.		мин.	

(указывается основание для приостановления проведения рейдового осмотра в отношении объекта контроля контролируемого лица, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения рейдового осмотра в отношении объекта контроля контролируемого лица)
9. При проведении рейдового осмотра совершены следующие контрольные (надзорные) действия:
1) …

(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) досмотр;
3) опрос; 4) получение письменных объяснений; 5) истребование документов; 6) отбор проб (образцов);
7) инструментальное обследование; 8) испытание; 9) экспертиза; 10) эксперимент)
в следующие сроки:
с	«		»				г.,		час.		мин.	

по	«		»				г.,		час.		мин.	

по месту …
(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)
по результатам которого составлен:  

(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (протокол осмотра, протокол досмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных  по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)
2) …
…

(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)

10. При проведении рейдового осмотра были рассмотрены следующие документы
и сведения:  

(указываются рассмотренные при проведении рейдового осмотра в отношении объекта контроля контролируемого лица документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа; 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник)
11. По результатам проведения рейдового осмотра в отношении объекта контроля контролируемого лица установлено:  

(указываются выводы по результатам проведения рейдового осмотра:
1) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом рейдового осмотра;
2) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если нарушения устранены до окончания проведения рейдового осмотра)
12. К настоящему акту прилагаются:
1) …
…

(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол досмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего рейдовый осмотр)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт
рейдового осмотра, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей
с актом рейдового осмотра (дата и время ознакомления)	

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале	
В случае несогласия с настоящим решением Вы можете обжаловать его 
в течение 30 календарных дней со дня получения информации о принятии обжалуемого решения (статья 40 Федерального закона «О государственном контроле (надзоре) 
и муниципальном контроле в Российской Федерации») с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), перейдя по ссылке https://knd.gosuslugi.ru/ или с помощью QR-кода:

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.