Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 14.08.2002 № 260
Форма заявления
одного из родителей ребенка либо лица, его заменяющего,
для получения ежемесячной денежной компенсации на ребенка
при отсутствии молочной кухни или молочно-раздаточного пункта

(Ф.И.О. руководителя учреждения)
Заявление
Я,  	,
(Ф.И.О. одного из родителей ребенка либо лица, его заменяющего)
“		”		года рождения, проживающая(щий) по адресу:		

документ, удостоверяющий личность  

серия		№		, выдан		

Отношение к ребенку (мать, отец или лица, их заменяющие)

Прошу выдать на ребенка  	,
(Ф.И.О.)
родившегося “		”		200		г.		,	
							(наименование населенного пункта)		
ежемесячную денежную компенсацию в размере  	руб.
(прописью)
за		200		г.	
	(месяц)				

Подпись		Дата		
Подпись гр.  	и данные паспорта заверяю.
(Ф.И.О.)
Руководитель учреждения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.