Приложение
к порядку ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 16 марта 2021 г. № 210н
Рекомендуемый образец

(наименование фонда обязательного медицинского страхования
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Заявление
Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения  в

(указывается единый реестр экспертов качества медицинской помощи или территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи с указанием субъекта Российской Федерации)
по специальности(ям)  	.
(указывается наименование специальности в соответствии с номенклатурой специальностей)
Номер телефона  	,

адрес электронной почты  	.

Приложения:  
(приводится перечень документов в соответствии с пунктом 17 порядка
ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи с указанием количества страниц)
Подпись заявителя  

Дата