ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ

(передается избирателю)

Место подачи:

код субъекта РФ

N ТИК (МФЦ)

N УИК

Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить по телефону _________ или на сайте _________ в сети Интернет.

Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)	N избирательного участка по месту нахождения в день голосования	Код субъекта Российской Федерации по месту нахождения


(фамилия, имя, отчество избирателя)

(наименование субъекта Российской Федерации (наименование иностранного государства)

(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)			(подпись)	(дата)