Приложение. Анкета организации

АНКЕТА ОРГАНИЗАЦИИ

Полное наименование организации с указанием ее организационно -

правовой формы ___________________________________________________

Сокращенное наименование организации _____________________________

Код ИНН __________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Номер свидетельства о государственной регистрации ________________

Дата государственной регистрации _________________________________

Место государственной регистрации ________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Факс _____________________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, телефон _________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон ______________________________

Код ОКОНХ (отрасль) ______________________________________________

Код ОКДП (вид деятельности) ______________________________________

Код ОКФС (форма собственности) ___________________________________

Код ОКАТО (местонахождение) ______________________________________

Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) ________________________

Код ОКОГУ (орган управления) _____________________________________

Размер уставного капитала (тыс. рублей) __________________________

Доля государства в уставном капитале (процентов) _________________

Принадлежность к категории крупных, экономически или социально

значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения)

__________________________________________________________________

Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования

холдинга) ________________________________________________________

Численность работников, человек __________________________________

Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) ____

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС),

тыс. рублей:

за последний отчетный год ________________________________________

за последний отчетный период _____________________________________

Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:

за последний отчетный год ________________________________________

за последний отчетный период _____________________________________

Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток)), тыс. рублей:

за последние 4 квартала __________________________________________

за последний отчетный год ________________________________________

за последний отчетный период _____________________________________

Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату),

тыс. рублей ______________________________________________________

Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей

__________________________________________________________________

Выверенная сумма подлежащих реструктуризации обязательств по

договору от "__" ___________ ____ г. (указывается отдельно по

каждому договору (соглашению), с указанием объема обязательств)

__________________________________________________________________

в том числе основной долг:

проценты _____________________________________________________

пени и штрафы ________________________________________________

Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой

прибыли от обычной деятельности, лет _____________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от

обычной деятельности, лет ________________________________________

Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств,

процентов ________________________________________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств

__________________________________________________________________

Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения ______________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная / балансовая

стоимость предмета залога) _______________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества) ______

дата и номер договора ________________________________________

Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения ______________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная / балансовая

стоимость предмета залога) _______________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества)

__________________________________________________________________

Дата составления _________________ 2002 г.

Наименование должности

руководителя _____________________________ Ф.И.О., подпись

Главный бухгалтер __________________________ Ф.И.О., подпись

М.П.