Приложение
к перечню документов, прилагаемых
заемщиками к заявлению о проведении
реструктуризации задолженности
АНКЕТА ОРГАНИЗАЦИИ
Полное наименование организации с указанием ее организационно-правовой формы

Сокращенное наименование организации  

Код ИНН  

Юридический адрес  

Номер свидетельства о государственной регистрации  

Дата государственной  регистрации  

Место государственной регистрации  

Почтовый адрес  

Телефон  

Факс  

Адрес электронной почты  

Ф.И.О. руководителя организации, телефон  

Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон  

Код ОКОНХ (отрасль)  

Код ОКДП (вид деятельности)  

Код ОКФС (форма собственности)  

Код ОКАТО (местонахождение)  

Код ОКОПФ (организационно-правовая форма)  

Код ОКОГУ (орган управления)  

Размер уставного капитала (тыс. рублей)  

Доля государства в уставном капитале (процентов)  

Принадлежность к категории крупных, экономически или социально значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения)  

Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования холдинга)

Численность работников, человек  

Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов)  

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС), тыс. рублей:
за последний отчетный год  

за последний отчетный период  

Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:
за последний отчетный год  

за последний отчетный период  

Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток)), тыс. рублей:
за последние 4 квартала  

за последний отчетный год  

за последний отчетный период  

Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей

Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей  

Выверенная сумма подлежащих реструктуризации обязательств по договору от

“		”				г. (указывается отдельно по каждому договору (соглашению), с	
указанием объема обязательств)  

в том числе основной долг:
проценты  

пени и штрафы  

Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет  

Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет  

Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств, процентов  

Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств  

Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:
вид обеспечения  

сумма обеспечения (для залога – оценочная/балансовая стоимость предмета залога)

краткое описание предмета залога (для залога имущества)  

дата и номер договора  

Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:
вид обеспечения  

сумма обеспечения (для залога – оценочная/балансовая стоимость предмета залога)

краткое описание предмета залога (для залога имущества)  

Дата составления  	2002 г.

Наименование должности
руководителя		
	(Ф.И.О., подпись)	
Главный бухгалтер	
(Ф.И.О., подпись)
М.П.