Приложение 2. Направление на медицинское освидетельствование

Наименование органа

внутренних дел,

номер войсковой части

НАПРАВЛЕНИЕ N ____

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

В _________________ военно - врачебную комиссию ______________

__________________________________________________________________

(наименование)

1. Прошу освидетельствовать __________________________________

(специальное или воинское

__________________________________________________________________

звание, должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах внутренних дел (военной

службе) при поступлении на службу ________________________________

(должность, наименование

__________________________________________________________________

подразделения и вида деятельности или группа предназначения)

1.2. Годности к поступлению __________________________________

(наименование

__________________________________________________________________

учебного или военно - учебного заведения, его факультет)

1.3. Годности к продолжению службы ___________________________

(должность,

__________________________________________________________________

наименование подразделения и вида деятельности или группа

предназначения, номер войсковой части)

1.4. Годности к службе в связи с увольнением _________________

__________________________________________________________________

(выслуга лет, причина увольнения, время службы во внутренних

__________________________________________________________________

войсках и других войсках, органах внутренних дел)

1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

__________________________________________________________________

(местность Российской Федерации, район, подвергшийся

радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской катастрофы,

или зарубежная страна и характер климата)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

2. Основание _________________________________________________

(должностное лицо, дата решения

__________________________________________________________________

об освидетельствовании лица рядового и начальствующего

состава и военнослужащего)

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ___________

__________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК ________________________

(наименование

__________________________ проводилось ___________________________

комиссии) (число, месяц, год)

5. Заключение военно - врачебной комиссии прошу выслать в ____

__________________________________________________________________

(кадровый аппарат, орган внутренних дел, войсковая часть)

Начальник ОК (командир, _______________ телефон N __________

начальник штаба части) (подпись)

(специальное, воинское

звание)

врач части

(воинское звание) _______________ телефон N __________

(подпись)

"__" _______ 199_ г.

М.П.