Приложение 5. Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу

┌──────────────┐

│ Место для │

│ фотокарточки │

└──────────────┘

(гербовая печать отдела

кадров, ВВК)

КАРТА N _____

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ

1. Паспортные данные

1.1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

(для лиц рядового и начальствующего

__________________________________________________________________

состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)

1.2. Год рождения ___________ 1.3. Постоянное место жительства

(адрес) __________________________________________________________

(для военнослужащих - адрес и

__________________________________________________________________

условное наименование воинской части)

1.4. Наименование учебного заведения, куда поступает кандидат

__________________________________________________________________

┌────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

│ │ Освидетельствование │

│ ├─────────────────────┬─────────────────────┤

│ │ предварительное │ окончательное │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.1. Жалобы и анам-│ │ │

│нез. Сведения о не-│ │ │

│переносимости (повы-│ │ │

│шенной чувствитель-│ │ │

│ности) медикаментоз-│ │ │

│ных средств и других│ │ │

│веществ │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.2. Перенесенные │ │ │

│болезни и травмы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.3. Флюорографичес-│ │ │

│кие и рентгенологи-│ │ │

│ческие исследования │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.4. Лабораторные │ │ │

│исследования │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.5. ЭКГ исследова- │ │ │

│ние │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.6. Другие исследо-│ │ │

│вания │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.7. Антропометри- │ │ │

│ческие данные: │ │ │

│Рост / масса тела │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Спирометрия │ │ │

├────────────┬───────┼──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤

│ │ │ правая │ левая │ правая │ левая │

│ │ручная │ кисть │ кисть │ кисть │ кисть │

│ │ ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Динамометрия│ │ │ │ │ │

│ ├───────┼──────────┴──────────┼──────────┴──────────┤

│ │стано- │ │ │

│ │вая │ │ │

├────────────┴───────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.8. Хирург │ │ │

│ │ │ │

│Общее физическое │ │ │

│развитие │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Кожа и видимые │ │ │

│слизистые │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Лимфатические узлы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Костно - мышечная │ │ │

│система │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Периферические │ │ │

│сосуды │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Мочеполовая система │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Анус и прямая кишка │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.9. Терапевт │ │ │

│ │ │ │

│Эндокринная система │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Сердечно - │ │ │

│сосудистая система │ │ │

├────────────────────┼─────┬────────┬──────┼─────┬────────┬──────┤

│Функциональная проба│ в │ после │через │ в │ после │через │

│ │покое│нагрузки│2 мин.│покое│нагрузки│2 мин.│

├────────────────────┼─────┼────────┼──────┼─────┼────────┼──────┤

│ пульс в минуту │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┼────────┼──────┼─────┼────────┼──────┤

│ артериальное │ │ │ │ │ │ │

│ давление │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼─────┴────────┴──────┼─────┴────────┴──────┤

│Органы дыхания │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Органы пищеварения │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Почки │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Селезенка │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.10. Невропатолог │ │ │

│ │ │ │

│Черепно - мозговые │ │ │

│нервы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Двигательная сфера │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Рефлексы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Чувствительность │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Вегетативная нервная│ │ │

│система │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.11. Психиатр │ │ │

│ │ │ │

│Восприятие │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Интеллектуально - │ │ │

│мнестическая сфера │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Эмоционально - │ │ │

│волевая сфера │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤

│2.12. Офтальмолог │ правый │левый глаз│ правый │левый глаз│

│ │ глаз │ │ глаз │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Цветоощущение │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Острота зрения │ │ │ │ │

│без коррекции │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Острота зрения │ │ │ │ │

│с коррекцией │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Рефракция │ │ │ │ │

│скиаскопически │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┴──────────┼──────────┴──────────┤

│Бинокулярное │ │ │

│зрение │ │ │

├────────────────────┼──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤

│Ближайшая точка │ │ │ │ │

│ясного зрения │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┴──────────┼──────────┴──────────┤

│Слезные пути │ │ │

├────────────────────┼──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤

│Веки и конъюнктивы │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Положение и │ │ │ │ │

│подвижность │ │ │ │ │

│глазных яблок │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Зрачки и их реакция │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Оптические среды │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Глазное дно │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┴──────────┼──────────┴──────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.13. Оториноларин- │ │ │

│голог │ │ │

│ │ │ │

│Речь │ │ │

├────────────────────┼──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤

│ │ справа │ слева │ справа │ слева │

│Носовое дыхание ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┴──────────┼──────────┴──────────┤

│Обоняние │ │ │

├────────────────────┼──────────┬──────────┼──────────┬──────────┤

│Шепотная речь │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│Барофункция уха │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┴──────────┼──────────┴──────────┤

│Функция │ │ │

│вестибулярного │ │ │

│аппарата │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.14. Стоматолог │ │ │

│ │ │ │

│Прикус │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Слизистая полости │ │ │

│рта │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Зубы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Десны │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.15. Дерматовенеро-│ │ │

│лог │ │ │

│ │ │ │

│Данные осмотра │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.16. Гинеколог │ │ │

│ │ │ │

│Данные осмотра │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Диагноз │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Заключение │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│Дата, подпись, │ │ │

│фамилия, инициалы │ │ │

├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤

│2.17. Другие │ │ │

│врачи - специалисты │ │ │

└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘

3. Заключения ВВК

3.1. Предварительное медицинское освидетельствование _________

__________________________________________________________________

(указать наименование военно - врачебной комиссии)

Заключение N ___ "__" ______________ 199_ года

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На основании статьи _________ графы____ Расписания болезней и

ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

20.04.95 N 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом

МВД России от 2 октября 1995 г. N 370) (нужное записать) _________

__________________________________________________________________

(заключение о годности (негодности))

к поступлению в __________________________________________________

(указать наименование учебного (военно - учебного)

__________________________________________________________________

заведения, факультет)

Председатель комиссии ______________________

М.П. (специальное или воинское

звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Секретарь комиссии ______________________

(подпись, фамилия,

инициалы)

Адрес комиссии ___________________________________________________

3.2. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _______

__________________________________________________________________

(наименование учебного или военно - учебного заведения)

Заключение N ___ "__" _______________ 199_ года

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На основании статьи ____ графы ___ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

20.04.95 N 390, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом

МВД России от 2 октября 1995 г. N 370) (нужное записать)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(заключение о годности (негодности))

к поступлению в __________________________________________________

(указать наименование учебного (военно - учебного)

__________________________________________________________________

заведения, факультет)

Председатель комиссии ______________________

(специальное или воинское

М.П. _________________________

звание, подпись, фамилия,

инициалы)

Секретарь комиссии ______________________

(подпись, фамилия,

инициалы)

Адрес комиссии ___________________________________________________

Примечание. В случае признания кандидата при окончательном

освидетельствовании негодным к поступлению на учебу, учебное

заведение возвращает эту карту с данными освидетельствования и

заключением вышестоящей ВВК в военно - врачебную комиссию,

проводившую предварительное освидетельствование.