Приложение № 11
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 31.03.2021 № 186
ФОРМА
Начальнику

(наименование подразделения по вопросам миграции)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. (при их наличии) заявителя,

сведения об адресе места жительства (пребывания), номере

телефона и (или) адресе электронной почты (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в получении государственной услуги
Отказываюсь от получения государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации по причине

Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись)