Приложение № 6
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации 
по предоставлению государственной услуги 
по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 31.03.2021 № 186
ФОРМА
Начальнику

(наименование подразделения по вопросам миграции)

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. (при их наличии) заявителя,

сведения об адресе места жительства (пребывания), номере

телефона и (или) адресе электронной почты (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по оформлению
и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации,
удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации 1, на дому по месту
жительства, месту пребывания или фактического проживания гражданина
Прошу организовать прием заявления о выдаче паспорта на дому для 
меня, моего родственника  
(Ф.И.О. (при их наличии)
(ненужное зачеркнуть) и (или) выдачу оформленного паспорта на дому по адресу:

(указывается место жительства

либо место пребывания либо фактического проживания гражданина Российской Федерации, которому
	, так как я, он (ненужное зачеркнуть)
предоставляется государственная услуга)
по состоянию здоровья, что подтверждается медицинским заключением (копия прилагается)
не могу, не может (ненужное зачеркнуть) явиться в подразделение по вопросам миграции территориального органа МВД России за предоставлением государственной услуги.
Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись)