5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Пациентам перед планируемым хирургическим вмешательством на области шеи рекомендовано определение уровня 25-OH витамина D и компенсация его дефицита с целью профилактики развития послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза [73, 130, 137 - 144].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: развитие послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза ассоциировано с наличием предоперационного дефицита/недостаточности 25(OH)D.

- Во избежание повреждения и/или деваскуляризации ОЩЖ не рекомендована обязательная их ревизия во время операции на органах шеи [145 - 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выполнение визуализации ОЩЖ во время операции связано с рисками повреждения кровоснабжения желез, а также может существенно увеличить длительность оперативного вмешательства, что является независимым фактором риска развития гипопаратиреоза. Для идентификации ОЩЖ, а также для оценки их жизнеспособности во время операции возможно использование флюоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым.

- В первые сутки после хирургического вмешательства в области шеи рекомендуется определение уровней ПТГ и альбумин-скорректированного и/или ионизированного кальция крови для диагностики гипопаратиреоза и определения потребности в назначении препаратов кальция и препаратов витамина D и его производных [73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: несмотря на то, что в настоящее время не разработаны четкие временные критерии для забора крови на ПТГ и показатели кальция в послеоперационном периоде, проведенные исследования демонстрируют ценность измерения данных параметров в течение первых 24 часов после операции на органах шеи. Уровень ПТГ менее 15 пг/мл в первый день после операции рассматривается как предиктор развития послеоперационного гипопаратиреоза (чувствительность 97,7%, специфичность 82,6%). Послеоперационная оценка лабораторных показателей фосфорно-кальциевого обмена - необходимое условие для своевременного назначения препаратов витамина D и его производных и препаратов кальция.

- Пациентам, перенесшим тотальную тиреоидэктомию, рекомендовано рутинное применение пероральных препаратов кальция в течение первых 2 недель после операции для профилактики острой гипокальциемии [148, 149].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Минимальная рекомендуемая суточная доза пероральных препаратов кальция составляет не менее 3000 мг на срок не менее 2 недель с последующей оценкой показателей фосфорно-кальциевого обмена и определением потребности в продолжении терапии.

- Пациентам, перенесшим тотальную тиреоидэктомию, с повышенным риском развития послеоперационной гипокальциемии рекомендовано рутинное назначение пероральных препаратов кальция в сочетании с препаратами витамина D и его производными (альфакальцидол**, кальцитриол**) в течение первых 2 недель после операции на органах шеи для профилактики острой гипокальциемии [148 - 150].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: к независимым предикторам послеоперационной гипокальциемии относят тиреоидэктомию, особенно с центральной и/или боковой лимфодиссекцией, повторную операцию на органах шеи, интраоперационное повреждение ОЩЖ, а также низкий интра- и послеоперационный уровень ПТГ.

Минимальная рекомендуемая суточная доза пероральных препаратов кальция составляет не менее 3000 мг в сочетании с терапией препаратами витамина D и его производных (#кальцитриол** 1 мкг в сутки) на срок не менее 2 недель с последующей оценкой показателей фосфорно-кальциевого обмена и определением потребности в продолжении терапии [148].

- Пациентам в ходе хирургического вмешательства на органах шеи при деваскуляризации ОЩЖ рекомендовано проведение их аутотрансплантации для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза [151, 152].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: аутотрансплантация ОЩЖ, деваскуляризованной в ходе хирургического вмешательства на области шеи, является эффективным методом профилактики послеоперационного гипопаратиреоза. Нормальные ОЩЖ, как правило, трансплантируются в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, тогда как измененные, гиперплазированные железы более предпочтительно трансплантировать в плечелучевую мышцу не доминантного предплечья.