Запрос о проверке и корректировке данных, указанных в Справке об открытии Владельцем
Сертификата Блокированного целевого счета
№								
(дата)
Прошу уточнить данные, указанные в Справке об открытии Владельцем Сертификата Блокированного целевого счета
Данные о Сертификате	Данные о владельце Сертификата	№
Блокированного целевого счета	Дата открытия Блокированного целевого счета	Размер Жилищной субсидии (долл. США)	Курс ЦБ РФ на дату открытия Блокированного целевого счета (долл. США к руб.)	Сумма Жилищной субсидии к оплате (руб.)	
Серия	№	Дата выдачи	Орган, выдавший Сертификат	Ф.И.О.	Серия и № документа, удостоверяющего личность	Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность						
Данные, указанные в Справке об открытии Владельцем Сертификата Блокированного целевого счета	
												
Выявленные несоответствия	

					М.П.	
(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)