Приложение № 5
к Инструкции о порядке финансирования
мероприятий, предусмотренных Положением
о содействии переселению граждан
в рамках пилотного проекта социального
реструктурирования районов Крайнего Севера
СПРАВКА
об открытии Владельцем Сертификата Блокированного целевого счета
№								
(дата)
Данные о Сертификате	Данные о владельце Сертификата	№
Блокированного целевого счета	Дата открытия Блокированного целевого счета	Размер Жилищной субсидии (долл. США)	Курс ЦБ РФ на дату открытия блокированного целевого счета (долл. США к руб.)	Сумма Жилищной субсидии к оплате (руб.)	
Серия	№	Дата выдачи	Орган, выдавший Сертификат	Ф.И.О.	Серия и № документа, удостоверяющего личность	Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Управляющий филиалом					
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
Главный бухгалтер				М.П.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		

Подтверждаю достоверность приведенных в Справке сведений по данному Сертификату на						
(дата)
							М.П.	
(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)		
Подтвердить достоверность приведенных в Справке сведений по данному Сертификату не представляется возможным. Владельцу Сертификата следует обратиться за разъяснениями в Администрацию муниципального образования, выдавшую Сертификат.
							М.П.	
(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)