Приложение № 1
(образец)
Кому:  
(наименование органа государственного геодезического надзора)
ЗАЯВКА №		
От  
(наименование организации-заказчика или Ф.И.О. гражданина, адрес)

Наличие лицензии Роскартографии:  
(номер, когда, кем и

на какой срок выдана)
Наличие лицензии от ФСБ России:  
(номер, когда, кем и на какой срок выдана)

(заполняется при заявке секретных материалов и данных)
Другие документы  

Прошу выдать из федерального картографо-геодезического фонда во временное пользование сроком на  	следующие материалы (данные):

(наименование конкретных материалов (данных))

(номенклатура или район, масштаб, класс и др.)
Цели использования материалов (данных)

(для решения каких задач или создания какой производной продукции)

(вид, масштаб, тираж или объем и др.)
Источник финансирования  

После использования полученные материалы (данные) будут возвращены организации-фондодержателю, уничтожены установленным порядком (нужное подчеркнуть).
С порядком и условиями использования материалов (данных) фонда ознакомлен. Обязуюсь в течение всего срока использования материалов фонда сообщать в ТИГГН обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями.
Директор (начальник)	

Начальник секретного органа  
(подписывается при заявке секретных материалов (данных))
“		”		200		г.	
М.П.