Таблица 2. Изменения ПЖ при ХП по данным лучевых методов диагностики

- Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза. Выполнение КТ рекомендовано всем пациентам, страдающим ХП, не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения (39). Указанная рекомендация предназначена для медицинских организаций 3 уровня.

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием является методикой выбора для первичной диагностики ХП, значимо превосходит по диагностической ценности трансабдоминальное УЗИ и более доступна в России сегодня, относительно других методов - ЭСПБЗ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) с секретином. Для эффективного использования всех возможностей КТ, надежной диагностики отека, некроза, опухолей ПЖ, большое значение имеет выполнение исследования с внутривенным болюсным усилением и сканированием всех фаз контрастного исследования. Нативная фаза компьютерной томограммы необходима для выявления конкрементов ПЖ, артериальная - с целью визуализации ложных аневризм бассейна селезеночной, гастродуоденальной артерии, венозная - с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ПЖ (IPMNII типа), отсроченная - для определения степени фиброзных изменений паренхимы ПЖ.

КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контрастного вещества). Чувствительность метода при диагностике ХП составляет 75 - 90% специфичность - 85 - 90% (39). При обострении ХП КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить наличие осложнений. Кембриджская классификация степени тяжести ХП по данным КТ и УЗИ представлена в приложении Г4 (таблица 4).

- Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием рекомендуется как наиболее эффективный метод определения локализации конкрементов и внутрипротоковых камней ПЖ, а также для дифференциальной диагностики ХП и опухолей ПЖ при их размере более 5 мм у пациентов с ХП. Отсутствие изменений ПЖ при КТ не означает отсутствие ХП на ранней стадии, однако, подобная вероятность существенно ниже относительно применения трансабдоминального УЗИ (70, 72).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Данными КТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены (76). КТ может выявить признаки, указывающие на вероятный ХП: неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ (77).

- У пациентов с рецидивирующей абдоминальной болью при отрицательных результатах КТ рекомендуется проведение эндоскопической ультрасонографии (ЭСПБЗ) для дифференциальной диагностики ХП и других воспалительных и опухолевых заболеваний ПЖ, а также с целью получения информации о состоянии двенадцатиперстной кишки при наличии ее кистозно-воспалительной трансформации (78 - 81).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии: Эндоскопическая ультрасонография является наиболее чувствительным методом для выявления ХП на ранней стадии (78, 79). ЭСПБЗ - минимально инвазивный метод визуализации, использующийся и с лечебной целью (74). Степень выраженности ХП оценивается по классификации, принятой в 2007 году (Rosemontclassification) (78, 79). Критерии Rosemont включают в себя: 6 паренхиматозных признаков, отражающих состояние паренхимы органа, которые делятся на большие (А, Б) и малые (Приложение Г2): гиперэхогенные очаги с тенью, дольчатость по типу "пчелиных сот", дольчатость без признака "пчелиных сот", гиперэхогенные очаги без тени, гиперэхогенные тяжи, кисты и 5 протоковых критериев, которые так же делятся на большой А признак и малые признаки: наличие конкрементов, дилатация ГПП, расширение боковых ветвей, неравномерность главного протока, гиперэхогенность стенок протока. Выделяют 4 группы признаков по достоверности диагноза ХП: определенный, предположительный, неопределенный и норма. Использование эластографии и/или контрастирования в ходе ЭСПБЗ может повышать чувствительность метода в выявлении ХП и дифференциальной диагностике с опухолями (82).

Дифференциальная диагностика между воспалительным и злокачественным образованием, а также раннее выявление злокачественного образования у пациентов с диагностированным ХП остается трудной задачей для всех методов визуализации, однако методом, дающим наиболее точную характеристику тканей, является ЭСПБЗ с тонкоигольной пункционной биопсией (83).

Под эндосонографическим контролем может быть произведена диагностическая пункционная биопсия, для цитологической и гистологической верификации сомнительных зон с целью дифференциальной диагностики ХП, аутоиммунного панкреатита и опухолевого поражения (78 - 80).

- ЭСПБЗ рекомендуется пациентам с подозрением на ХП или с установленным диагнозом, как наиболее информативный метод в диагностике раннего ХП (ХП минимальных изменений), особенно при стимуляции секретином, контрастировании и эластографии ПЖ, однако этот метод требует высокой квалификации специалиста и строго стандартизированного подхода (79, 82, 84).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии: ЭСПБЗ, а также МРХПГ с секретиновым тестом являются наиболее надежными методами визуализации изменений паренхимы и протоков ПЖ на ранних стадиях ХП, а также протоковых аномалий (74, 84).

- Выполнение эндоскопической эндосонографии панкреатобилиарной зоны рекомендуется пациентам при подозрении на обструктивную этиологию панкреатита (клинические или лучевые признаки панкреатической или билиарной гипертензии, эндоскопические признаки изменений со стороны большого дуоденального сосочка) (79, 82, 83). Указанная рекомендация предназначена для медицинских организаций 3 уровня.

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 3.

- Пациентам с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов рекомендуется выполнение МРТ с целью выявления ХП и дифференциальной диагностики причин билиарной и панкреатической гипертензии. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются локальные или диффузные изменения интенсивности сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ, в том числе при подавлении сигнала от жировой ткани, снижение контрастности в артериальную и венозную фазы при динамической МРТ и повышение контрастности в отсроченную фазу за счет контрастирования фиброзной ткани (85 - 88).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Выполнение МРТ предпочтительнее у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются снижение интенсивности сигнала на Т1 и Т2ВИ при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. При выполнении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) можно с высокой точностью определить заполненные жидкостью структуры - проток ПЖ и псевдокисты. Наличие жидкости внутри псевдокисты является естественным контрастом, что позволяет обнаружить ее как при стандартной МРТ, так и при МРХПГ. В режиме Т2 и Т2-STIR кисты имеют однородный гиперинтенсивный МР-сигнал, четкие ровные контуры. МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определяется в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE ВИ, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина (81, 85 - 89).

- МРХПГ является наиболее информативной в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии и рекомендуется пациентам с ХП с целью уточнения изменений в протоковой системе (87, 88, 90).

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Поскольку боковые ветви визуализируются только в 10 - 25% случаев (81, 85 - 88), данный вид исследования имеет ограниченное диагностическое значение на ранних стадиях ХП. Недостатком МРТ является то, что при наличии кальцинатов (что характерно для ХП) этот метод не может иметь такой высокой специфичности как КТ. Вместе с тем присутствие участков очень низкой интенсивности сигнала предполагает наличие кальцинированных зон, симптоматичных для воспалительного процесса (87, 88, 91) и может быть ценной для небольшой группы пациентов, у которых другие диагностические методы не позволяют подтвердить предполагаемый диагноз ХП.

- МРХПГ и ЭСПБЗ со стимуляцией секретином рекомендуются как лучшие методы визуализации с целью диагностики изменения паренхимы и протоков у пациентов с ХП на ранних стадиях. Динамическая МРХПГ с секретиновым тестом рекомендуется как основной неинвазивный метод идентификации начальных морфологических изменений системы протоков ПЖ, жидкостных структур, а также для оценки внешнесекреторного резерва ПЖ (92, 93). Указанная рекомендация предназначена для медицинских организаций 3 уровня.

Уровень убедительности рекомендаций B. Уровень достоверности доказательств 3

Комментарии: Комбинация МРТ и МРХПГ со стимуляцией секретином является наиболее точным методом верификации панкреатита минимальных изменений. Использование контрастирования существенно повышает чувствительность метода при дифференциальной диагностике ХП и опухолей ПЖ. При выполнении МРХПГ можно определить с высокой точностью заполненные жидкостью структуры: ГПП и псевдокисты (92, 93).

- МРХПГ и ЭСПБЗ рекомендуются как наиболее точные методы диагностики аномалий развития ПЖ у пациентов с ХП (92).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: МРХПГ с использованием секретина, имеет очень высокую чувствительность (92), и может быть ценной у небольшой группы пациентов, с начальными стадиями протоковых изменений при ХП, предопухолевыми состояниями (PanIN, внутрипротоковая папиллярная опухоль) и аденокарциномой ПЖ.

- Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) не рекомендована в качестве метода диагностики ХП из-за опасности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации). РХПГ у пациентов с ХП рекомендовано рассматривать как компонент лечебного эндоскопического вмешательства (например, стентирования ГПП при обострении или наружном свище), а не только диагностики (69, 74, 80).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: РХПГ - инвазивная процедура с высоким риском серьезных осложнений, позволяет детально оценить состояние протока ПЖ и его ветвей (нерегулярное расширение протоков - "цепь озер"), псевдокисты, достоверно установить диагноз ХП. Она может быть наиболее ценной при отсутствии ЭСПБЗ или сомнительных результатах МРХПГ. Недостатком метода является невозможность оценки состояния паренхимы железы. Однако, данная методика при хроническом панкреатите не должна выполняться только с диагностической целью. Критерии оценки панкреатограмм при ХП по данным РХПГ и МРХПГ приведены в приложении Г3, в таблице 3.