4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

- Пациентам с сохранной экзокринной функцией ПЖ после завершения фазы обострения ХП рекомендовано назначение пищеварительных ферментных препаратов в суточной дозе 100 - 150 тыс. липолитических ед. в сутки в течение 3 - 6 мес (136, 139, 140).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

- При развитии экзокринной недостаточности ПЖ пациентам с ХП рекомендуется пожизненная заместительная ферментная терапия, часто - с добавлением ИПН (напр.: #омепразол** от 10 до 40 мг x 2 р/сут) для повышения эффективности действия пищеварительных ферментных препаратов (74, 129 - 131, 144 - 147).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии. Дальнейший прогноз для пациентов с ХП определяется возможным развитием осложнений, требующих хирургической коррекции (которые сопровождаются соответственной интраоперационной летальностью). Стандартизированный показатель смертности пациентов с ХП составляет 3,6:1 (т.е. пациенты с любой формой ХП умирают в 3,6 раза чаще, чем люди такого же возраста из общей популяции) (213).

- Всем пациентам, готовящимся к хирургическому вмешательству по поводу ХП рекомендовано проведение профилактики инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами широкого спектра действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) (208, 214, 215).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии. Послеоперационная реабилитация пациентов с хроническим панкреатитом соответствует принципам ускоренной реабилитации после хирургических вмешательств (ERAS-earlyrecoveryaftersurgery). Последние исследования доказали, что программа ERAS сокращает продолжительность пребывания в стационаре на 30 - 50%. При этом также отмечается уменьшение частоты послеоперационных осложнений на 40% (208, 215 - 217).

- Всем пациентам, оперированным по поводу осложненных форм хронического панкреатита, рекомендована ранняя активизация в послеоперационном периоде с целью уменьшения риска развития послеоперационных осложнений (215 - 218).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии. Постельный режим повышает риск развития тромбоза глубоких вен, ателектаза и гипостатической пневмонии, способствует нарушению микроциркуляции и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде (44). Пациент может быть активизирован и переведен в вертикальное положение в течение первых 4 ч после операции (37, 39). Особое значение ранняя физическая активизация имеет для пациентов с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Ранняя активизация подразумевает перевод пациентов из отделения реанимации в профильное отделение на следующий день после операции при условии "гладкого" раннего послеоперационного периода, самостоятельное передвижение в пределах палаты.

- Всем пациентам, оперированным по поводу осложненных форм хронического панкреатита, рекомендуется проведение мультимодальной анальгезии с целью безболезненной активизации и ускоренной реабилитации (215 - 218).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии. Стратегия мультимодальной аналгезии обеспечивает параллельное воздействие на все звенья патогенеза боли и включает назначение парацетамола** параллельно с одним из видов нейроаксиальной или регионарной аналгезии.

- Всем пациентам, оперированным по поводу осложненных форм хронического панкреатита, рекомендуется раннее возобновление энтерального питания с целью ускоренной реабилитации (215 - 218).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Пероральный прием воды в объеме до 1000 мл на фоне продолжающейся инфузионной терапии на следующий день после хирургического вмешательства; со 2-х суток - увеличение объема выпиваемой жидкости до 1500 мл с уменьшением объема внутривенной инфузии, начало энтерального питания; полная отмена инфузионной терапии, энтеральное питание.

- Всем пациентам, оперированным по поводу осложненных форм хронического панкреатита, рекомендуется раннее удаление катетеров (центральный венозный, мочевой), и дренажей из брюшной полости (215 - 218).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Пролонгированная назогастральная интубация в послеоперационном периоде ассоциирована с высоким риском гастроэзофагеального рефлюкса, развитием пневмонии и ателектазов, замедлением восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта (218), вследствие чего не должна использоваться рутинно в послеоперационном периоде. Назогастральный зонд, установленный с целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ интраоперационно, должен быть удален по завершении анестезии, в редких случаях (при риске развития гастростаза) - в первые послеоперационные сутки. Удаление дренажа из брюшной полости - на 4 - 5 послеоперационные сутки при количестве отделяемого не более 100 мл и отсутствии в нем амилазы, не превышающей две нормы. При наличии признаков панкреатического свища дренажная трубка не удаляется до полного прекращения отделяемого.

- Всем пациентам, оперированным по поводу осложненных форм хронического панкреатита, рекомендуется введение препарата группы гепаринов в профилактической дозировке за 12 часов до операции и в течение срока до 4 недель после операции с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (215 - 218).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Продолжительные операции увеличивают риск тромбоэмболии, поэтому практически всем пациентам при планировании обширных операций на ПЖ показана профилактика тромбоза глубоких вен. Механическая профилактика тромбообразования (эластическая и динамическая компрессия) рекомендована всем госпитализированным пациентам (218).