Купирование боли в животе

- Пациентам с интенсивным болевым синдромом при ХП рекомендуется периодическое или курсовое назначение анальгетиков (напр. парацетамол** 1000 мг x 3 р/день), или нестероидных противовоспалительных препаратов. При неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу** (не более 400 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом** - не более 3-х месяцев с контролем состояния больного, биохимических показателей крови (115).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: За 3 месяца боль должна прекратиться или беспокоить существенно реже, когда будет возможен прием парацетамола** по требованию (Алгоритм 3). В том случае, если имеется постпрандиальное усиление боли, анальгетики следует принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации усиления боли после приема пищи (39, 74). Если у пациента нет зависимости боли от приема пищи анальгетики следует принимать после еды для уменьшения риска повреждения слизистой оболочки желудка.

- Для уменьшения проявлений сопутствующей депрессии, уменьшения выраженности болей и потенцирования эффекта анальгетиков рекомендуется назначение антидепрессантов - неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (116).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Данные препараты могут изменять чувствительность центральной нервной ткани и висцеральных нервов, роль которой предполагается в развитии боли при ХП Антидепрессанты - неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов - в связи с потенциальной кардиотоксичностью и холинолитическими эффектами имеют широкий профиль нежелательных явлений. Поскольку анальгетические эффекты антидепрессантов являются класс-специфичными эффектами, как альтернативу, можно рассматривать препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, однако в настоящее время отсутствуют РКИ, показывающие их эффективность.

- Для купирования упорной панкреатической боли пациентам с ХП рекомендуется прегабалин**, применяемый и при лечении нейропатической боли (117, 118).

Уровень убедительности рекомендаций - B. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: Препарат обладает анальгетическим и противотревожным действием, что может быть дополнительным положительным эффектом для некоторых пациентов (117, 118).

- Пациентам с ХП при доминирующей боли в животе, отсутствии дилатации протоков или при минимальных изменениях в паренхиме ПЖ рекомендуется назначение пищеварительных ферментных препаратов с целью уменьшения боли (119 - 122).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 2.

Комментарии: В России недоступны для реализации рекомендации ряда зарубежных ассоциаций (34, 39, 123, 124) о пробной терапии высокими дозами ферментных препапатов длительностью 6 недель (в форме таблеток без защитной оболочки) (34, 37) ввиду отсутствия подобных лекарственных средств на фармацевтическом рынке в России. При этом в контролируемых исследованиях получено мало доказательств эффективности подобной терапии (125), главным образом за счет противоречивости результатов (126, 127), отчасти обусловленных коротким периодом наблюдения. Рандомизированные исследования последних лет свидетельствуют об уменьшении абдоминальной боли у пациентов, принимающие минимикросферы панкреатина** (ММСП) в суточной дозе более 240 тыс. ед. липазы в течение 1 (121) и 50 недель (1, 122).

Зарегистрированный в России таблетированный панкреатин**, покрытый энтеросолюбильной оболочкой, не имеет свидетельств эффективности, т.к. не апробирован ни в одном плацебо-контролируемом исследовании. В большинстве исследований не выявлено преимуществ применения и микротаблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, для купирования панкреатической боли. Для сравнения, в исследованиях с использованием таблеток, не покрытых кишечнорастворимой оболочкой, отмечено снижение боли по сравнению с плацебо. При этом, следует помнить, что обязательным условием применения пищеварительных ферментных препаратов без защитной оболочки является одновременное назначение препаратов, подавляющих кислотную продукцию (блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонового насоса (ИПН)), вероятно, способных влиять на выраженность панкреатической боли (128) и повышать эффективность панкреатина**.

Опубликовано большое количество наблюдательных, простых сравнительных и интервенционных исследований, свидетельствующих о целесообразности назначения только панкреатина** в форме микрочастиц, покрытых энтеросолюбильной оболочкой в высоких дозах в комбинации с антисекреторными препаратами для купирования панкреатической боли (3, 129, 130), а также перекрестное исследование, показывающее преимущества капсул панкреатина** над таблетками с энтеросолюбильной оболочкой (131).

- В случае назначения пищеварительных ферментных препаратов без защитной оболочки с целью купирования боли у пациентов с ХП рекомендуется одновременное назначение препаратов, подавляющих кислотную продукцию (ИПН), вероятно, способных влиять на выраженность панкреатической боли (128) и повышать эффективность панкреатина**.

Уровень убедительности рекомендаций - A. Уровень достоверности доказательств - 2.

При неэффективности консервативной терапии боли в животе в течение 3 месяцев или необходимости приема опиоидных анальгетиков в течение 2-х недель (ввиду высокого риска зависимости), показана консультация врача-хирурга и врача-эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с использованием методик эндоскопического или хирургического лечения (135).