Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока (ЭСГПП)

- Литоэкстракция и механическая литотрипсия рекомендованы при единичных вирсунголитах диаметром не более 5 мм, располагающихся в протоке ПЖ на уровне головки органа (69, 172, 173).

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C.

Комментарии. С целью фрагментации вирсунголитов применяется ударно-волновая литотрипсия (при наличии рентгенконтрастных конкрементов в главном панкреатическом протоке) возможна ударно-волновая литотрипсия с последующей РХПГ, вирсунготомией и литоэкстракцией или контактная литотрипсия (механическая, лазерная или электрогидравлическая (69, 89, 174 - 178).

- ЭСГПП с помощью панкреатических полимерных стентов рекомендуется пациентам при наличии доминантной стриктуры и престенотическом расширении протока не менее 6 мм. Рекомендуется установка одного или нескольких стентов 7 Fr, 8,5 Fr или 10 Fr с заменой с интервалом от 2 до 5 месяцев в зависимости от диаметра и количества стентов с сохранением окончательного общего диаметра в течение срока не менее 1 года. Перед выполнением стентирования рекомендуется эндоскопическая вирсунготомия, механическая и/или баллонная дилатация стриктуры. Наличие множественных стриктур является противопоказанием к стентированию протока (69, 89, 174, 179).

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. Стентирование протока ПЖ целесообразно выполнять при наличии значимых стриктур - увеличении диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры. Наличие множественных стриктур и множественного вирсунголитиаза является противопоказанием к стентированию протока ПЖ. Для успешного стентирования требуется выполнить панкреатическую сфинктеротомию и дилатацию стриктуры, устранить вирсунголитиаз и стриктуры протока ПЖ. Стентирование осуществляется полимерными панкреатическими стентами диаметром 7 - 10 Fr, длина и форма которых подбираются индивидуально. Обтурация полимерных панкреатических стентов происходит через 2 - 5 месяцев в зависимости от их диаметра и количества, что требует их замены (174, 180, 181). Осложнения при стентировании протока ПЖ (обострение панкреатита, проксимальная или дистальная миграция стента, абсцесс ПЖ) наблюдаются в 6 - 39% наблюдений (69, 89).

При рецидиве боли повторные эндоскопические процедуры имеют высокую эффективность (182). Эндоскопическое дренирование может быть предложено как метод выбора у пациентов с незначительными изменениями паренхимы ПЖ и отсутствием множественных осложнений ХП а также пациентам с противопоказаниями к хирургическому вмешательству или отказом от него, а также являться предварительным этапом для оценки эффективности планируемого хирургического лечения (167).

У пациентов с частыми приступами боли может выполняться сфинктеротомия для улучшения оттока секрета ПЖ. Однако данные об эффективности этого метода для лечения боли у пациентов без дилатации протока и обструкции отсутствуют.

В настоящее время имеется две стратегии стентирования ПЖ:

- удаление стента спустя 6 - 12 месяцев независимо от разрешения стриктуры протока ПДЖ;

- последующие замены стента вплоть до исчезновения стриктуры.

Купирование боли в течение 12 месяцев после стентирования отмечается у 2/3 пациентов, однако полное исчезновение стриктур наблюдалось у небольшой части пациентов (182). Перспективным подходом является точное измерение стриктуры дистальной части протока ПЖ с поэтапной установкой стентов увеличивающегося диаметра (увеличение размера на 2 - 4 единицы каждые 6 месяцев). После окончательного удаления стента, установленного по такой методике, исчезновение стриктур наблюдалось в 95% случаев (183). При этом такое агрессивное эндоскопическое лечение с последовательной установкой нескольких полимерных панкреатических стентов может привести к разрешению стриктуры в 44 - 90% случаев с последующим безрецидивным течением в сроки 13 - 48 мес. после удаления панкреатического стента (78, 185)

- При отсутствии эффекта от эндоскопического стентирования протока ПЖ или рецидиве интенсивной боли в животе пациентам рекомендуется хирургическое лечение (74, 78, 184, 185).

Уровень достоверности доказательств - 4. Уровень убедительности рекомендаций - C.

- Эндоскопическое лечение рекомендуется в качестве временной меры для эффективного лечения холестаза, желтухи или холангита у пациентов с ХП (74, 78, 184, 185).

Уровень достоверности доказательств - 5, уровень убедительности рекомендаций - C.

Комментарии: Кратковременность нахождения стента в холедохе определяется частыми осложнениями - окклюзией, миграцией стентов, нагноительными и септическими состояниями (74). Полная ликвидация билиарной стриктуры в отдаленные сроки наблюдения по данным проспективных исследований отмечалась не более, чем у 10% пациентов (184).

- Эндоскопическое лечение рекомендовано при псевдокистах ПЖ с наличием клинических проявлений, а также при осложненных негеморрагических псевдокистах (43, 74).

Уровень достоверности доказательств - 4, уровень убедительности рекомендаций - C.

Комментарии: Лечение бессимптомных и неосложненных псевдокист не показано, независимо от их размера (43). Эндоскопическое дренирование может быть предпочтительнее хирургического лечения, поскольку имеет лучший профиль польза/риск, будучи менее инвазивным методом, обеспечивающим дренирование аналогичной эффективности (74).