Приложение
к пункту 3 Инструкции о порядке выплаты военнослужащим внутренних войск МВД России, выполняющим работы по обнаружению и обезвреживанию (уничтожению) взрывоопасных предметов на местности (объектах), денежного вознаграждения и надбавки за особые условия службы
Утверждаю
Командир войсковой части

“		”		20		г.	
Акт
о результатах выполненных работ по обнаружению и обезвреживанию
(уничтожению) взрывоопасных предметов в районе

Заявка поступила “		”		20		г. от		
Выполненные работы:
Звание, фамилия и 
инициалы исполнителя	Количество взрывоопасных предметов, шт.	Примечание	
	первой 
степени 
опасности	второй 
степени 
опасности	третьей степени 
опасности		

					
Всего обезврежено  
(количество взрывоопасных предметов прописью)
Израсходовано:
взрывчатых веществ  	,

средств взрывания  

Командир ИРД, группы разминирования

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
“		”		20		г.	
Представитель органа местного самоуправления, руководитель предприятия, организации и др.

(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
“		”		20		г.	
Представитель РВК (ГВК, ОВК, ОГВ (с), ВОГр)

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
“		”		20		г.	
Примечание. Акт составляется в четырех экземплярах. Подчистки и исправления в акте не допускаются.