Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о реабилитации по факту применения ссылки, высылки, направления на спецпоселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы и иных ограничений прав и свобод, установленных в административном порядке
(форма)

(наименование органа,

предоставляющего государственную услугу)
от  
(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии) физического лица)

проживающего(ей) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата справки о реабилитации
Прошу выдать/направить по указанному адресу дубликат справки о реабилитации в отношении:
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.	Дата рождения:  

3.	Место рождения:  

4.	Место жительства до применения репрессии (место рождения на спецпоселении):

5.	Куда направлен:  

6.	Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне, выдавшего справку о реабилитации, дата выдачи:  

Приложение:  

«		»		20		г.	Подпись