Приложение № 4
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 13 августа 2002 г. № 177
Наименование банка-агента
Уведомление о списании задолженности
	Министерство финансов Российской Федерации в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 4 декабря 2001 г. № 844 “Об утверждении Правил списания задолженности организаций перед федеральным бюджетом по средствам, выданным на возвратной основе, процентам за пользование ими, пеням и штрафам, которая в соответствии с законодательством Российской Федерации должна быть признана погашенной” и приказом Министерства финансов Российской Федерации
от  “		”				г.   №		уведомляет  о  списании  задолженности	

(наименование организации)
по   средствам   федерального   бюджета,   выданным  на  возвратной  и  платной  основе
в		году в соответствии с		
			(указывается Соглашение (договор))	
от		г.  №		,		
					(дополнительные соглашения (договоры) к нему)	
от		г.  №		и		
					(стороны, заключившие Соглашения (договоры))	
	на		
		(наименование вида предоставленных средств)	
	в сумме		рублей		копеек,  в  том  числе	
по основной сумме долга		рублей		копеек,  по начисленным процентам	
за  пользование  средствами  федерального  бюджета		рублей		копеек,	
по  штрафам  (пеням)   за   несвоевременный   возврат   средств   федерального  бюджета
	рублей		копеек, по штрафам (пеням) за просрочку уплаты процентов	
за  пользование  средствами  федерального  бюджета		рублей		копеек	
и по штрафам за нецелевое использование средств федерального бюджета		
рублей		копеек.	
Указанные операции отражаются банком-агентом в аналитическом учете задолженности организаций по соглашениям (договорам) о предоставлении средств на возвратной  и  платной  основе  и  договору  уступки  права  (требования),  заключенного
Минфином России “		”		200		г.  №		,  за		200		г.	
									(месяц)				
Приложение:  выписка  из  приказа   Министерства   финансов   Российской   Федерации
от “		”				г.  №		на		л.	
Заместитель Министра финансов
Российской Федерации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)