Таблица 5. Химиотерапия II линии рака поджелудочной железы

Режим химиотерапии (лечение до прогрессирования/неприемлемой токсичности)

Критерии отбора пациентов

#Паклитаксел+альбумин 100 - 125 мг/м² в/в капельно 30 минут + #гемцитабин** 750 - 1000 мг/м² в/в капельно 30 минут в 1, 8, 15 дни 28-дневного цикла [82]

- Ранее не использовался гемцитабин** и паклитаксел+альбумин;

- Статус ECOG 0 - 1 (приложение Г1);

- Общий билирубин < 1,5 x верхняя граница нормы;

- Отсутствие серьезных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний;

- Возможность госпитализации в профильное учреждение при возникновении жизнеугрожающих осложнений.

#Гемцитабин** 1000 мг/м² в/в капельно 1, 8 дни + #цисплатин** 25 - 50 мг/м² в/в капельно 1 день 21-дневного курса [83, 84]

или

#Гемцитабин** 1000 мг/м² в/в капельно + #Оксалиплатин** 85 - 100 мг/м² в/в капельно каждые 2 недели [85, 86]

- Ранее не использовался гемцитабин** и соединение платины;

- Статус ECOG 0 - 2 (приложение Г1);

- Общий билирубин < 1,5 x верхняя граница нормы;

- Отсутствие серьезных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний;

- Наличие герминальной или соматической мутации BRCA или PALB 2

#Гемцитабин** 1000 мг/м2 в/в капельно 30 минут (возможна редукция дозы до 750 мг/м2) 1, 8, 15 дни 28-дневного курса [87, 88]

- Ранее не использовался гемцитабин**;

- ECOG 1 - 2 (приложение Г1);

- Общий билирубин < 3 x верхняя граница нормы.

mFOLFIRINOX [89, 90] (#оксалиплатин** 60 - 85 мг/м² в/в 120 мин, #иринотекан** 120 - 180 мг/м² в/в 90 мин, #кальция фолинат** 400 мг/м² в/в 120 мин, #фторурацил** 2000 - 2400 мг/м² в/в инфузия в течение 46 часов, интервал между циклами 14 дней);

- Ранее использовался гемцитабин**;

- Статус ECOG 0 - 1 (приложение Г1);

- Общий билирубин < 1,5 x верхняя граница нормы;

- Отсутствие серьезных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний;

- Возможность установки центрального венозного доступа;

- Возможность проведения двухсуточной инфузии фторурацила с помощью инфузомата с солнцезащитной капельной системой/инфузионной помпы;

- Возможность госпитализации в профильное учреждение при возникновении жизнеугрожающих осложнений.

FOLFOX [91] (#оксалиплатин** 85 мг/м² в/в 120 мин, #кальция фолинат** 400 мг/м² в/в 120 мин, #фторурацил** 400 мг/м² в/в болюс, #фторурацил** 2400 мг/м² в/в инфузия в течение 46 часов, интервал между циклами 14 дней);

XELOX [92] (#оксалиплатин** 130 мг/м² в/в 120 мин в день 1, #капецитабин** 2000 мг/м² в сутки внутрь 1 - 14 дни 21-дневного цикла);

FOLFIRI.3 [93, 94, p. 3] (#иринотекан** 70 - 90 мг/м² в/в 60 мин в день 1, #кальция фолинат** 400 мг/м² в/в 120 мин в день 1, #фторурацил** 2000 мг/м² в/в инфузия в течение 46 часов, #иринотекан** 70 - 90 мг/м² в/в 60 мин в день 3 после окончания инфузии #фторурацила**, интервал между циклами 14 дней);

CAPIRI [95] (#иринотекан** 200 мг/м² в/в 90 мин в день 1, #капецитабин** 1600 - 2000 мг/м² внутрь 1 - 14 дни 21-дневного цикла).

OFF [96] (#оксалиплатин** 85 мг/м² в/в 120 мин. в 8, 22 дни, #кальция фолинат** 200 мг/м² в/в 30 мин. в 1, 8, 15, 22 дни, #фторурацил** 2000 мг/м² в/в инфузия в течение 24 часов в 1, 8, 15, 22 дни 43-дневного цикла

- Ранее использовался гемцитабин**;

- Статус ECOG 0 - 1 (приложение Г1);

- Общий билирубин < 1,5 x верхняя граница нормы;

- Отсутствие серьезных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний.

Пембролизумаб** 200 мг в/в 30 мин. 1 раз в 3 недели [97, 98]

- Ранее использовался гемцитабин**;

- Состояние по шкале ECOG 0 - 2 (приложение Г1);

- Высокий уровень микросателитной нестабильности в опухоли (MSI-H) или дефицит системы репарации неспаренных оснований (dMMR).

#Капецитабин** 2500 мг/м² (возможна редукция дозы до 2000 мг/м2) в сутки внутрь 1 - 14 дни 21-дневного цикла [99, 100];

#фторурацил** 375 - 425 мг/м² в/в болюс + #кальция фолинат** 20 мг/м² в/в болюс 1 - 5 дни 28-дневного цикла [101, 102].

- Ранее использовался #гемцитабин**;

- Статус ECOG 2 (приложение Г1);

- Общий билирубин < 3 x верхняя граница нормы.

В случае кахексии целесообразно назначение #мегестрола ацетата [103, 104] в дозе 320 - 480 мг внутрь 1 раз в сутки с продолжительностью, определяемой индивидуально. Данных, поддерживающих применение химиотерапии III линии, не существует. Решение о применении химиотерапии III линии принимается индивидуально.

- Пациентам с изолированным локорегионарным рецидивом после хирургического лечения, а также продолженным ростом первичной нерезектабельной опухоли после химиотерапии при отсутствии отдаленных метастазов рекомендуется рассмотреть либо хирургическое лечение (в объеме ререзекции поджелудочной железы или экстирпации культи), либо проведение химиолучевой терапии, либо проведение 3 - 4 месяцев химиотерапии с последующим проведением стереотаксической лучевой терапии [105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: целесообразно проведение химиолучевой терапии или 3 - 4 месяцев химиотерапии с последующим проведением стереотаксической лучевой терапии. Облучение проводится до СОД 54,4 Гр за 28 фракций в сочетании с #капецитабином** в дозе 830 мг/м2 2 раза в сутки внутрь ежедневно в дни лучевой терапии. В случае применения стереотаксической лучевой терапии рекомендуется использовать 3 фракции до СОД 30 - 45 Гр или 5 фракций до СОД 25 - 45 Гр. В объем облучения включается первичная опухоль с вовлеченными лимфатическими узлами или рецидив опухоли.

Таблица 4. Химиотерапия I линии рака поджелудочной железы 3.3 Коррекция осложнений опухолевого процесса и противоопухолевого лечения