3.2 Консервативное лечение

- У пациентов с раком поджелудочной железы рекомендуется проведение противоопухолевой лекарственной терапии в соответствие с общими принципами, изложенными в "Практических рекомендациях по общим вопросам проведения противоопухолевой лекарственной терапии" Российского общества клинической онкологии [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- У пациентов с погранично резектабельным раком поджелудочной железы (T_3-4N_0-1M₀) рекомендуется проведение предоперационной химиотерапии с последующей оценкой результатов; при отсутствии отрицательной динамики рекомендуется выполнение операции [49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: основным методом предоперационной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4). Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. При выборе режима химиотерапии следует учитывать следующие данные: общее состояние пациента, возраст, наличие осложнений опухолевого процесса и серьезных сопутствующих заболеваний.

- У пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы (T_3-4N_0-1M₀) рекомендуется проведение индукционной терапии с последующей повторной оценкой резектабельности [49 - 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: основным методом индукционной терапии является химиотерапия. Режимы химиотерапии аналогичны изложенным для лечения метастатического рака (таблица 4). Предпочтительными режимами (при отсутствии противопоказаний) являются FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** и #паклитаксел+альбумина. При наличии у пациентов мутаций в генах BRCA или PALB2, оптимальным является применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации #гемцитабина** с соединениями платины. При выборе режима химиотерапии следует учитывать следующие данные: общее состояние пациента, возраст, наличие осложнений опухолевого процесса и серьезных сопутствующих заболеваний.

Длительность индукционной химиотерапии определяется достижением резектабельности. Рекомендуется оценивать эффект по КТ или МРТ каждые 6 - 8 недель. В случае отсутствия прогрессирования при первой оценке эффекта (уменьшение опухоли или стабилизация по критериям RECIST 1.1 (приложение Г2)) рекомендуется продолжить химиотерапию. В случае отсутствия положительной динамики опухолевого процесса по данным двух последних изображений следует рассмотреть возможность выполнения радикальной операции.

В случае сохранения нерезектабельного процесса и отсутствия нарастания эффекта после окончания 16 недель индукционной химиотерапии рекомендуется продолжение ранее начатого режима химиотерапии (при его хорошей переносимости) либо проведение поддерживающей химиотерапии (например, монотерапии #фторурацилом**/#капецитабином**, если до этого пациент получал FOLFIRINOX). Доказательств преимущества одного из этих подходов нет.

Рекомендуемая суммарная продолжительность химиотерапии с учетом индукционного и поддерживающего этапов должна составлять не менее 6 месяцев. Применение химиотерапии более 6 месяцев (например, до прогрессирования опухоли) также является оправданной опцией ввиду отсутствия клинических исследований, посвященных вопросу оптимальной длительности химиотерапии в этой группе пациентов. Решение о продолжении химиотерапии до прогрессирования должно приниматься с учетом динамики эффекта и переносимости данного лечения.

Роль лучевой терапии в рамках индукционной терапии рака поджелудочной железы окончательно не определена, и ее назначение остается на усмотрение врача. Возможно, добавление лучевой терапии к консервативному лечению после нескольких месяцев химиотерапии способно увеличить вероятность достижения резектабельности. Облучению подвергается первичная опухоль. Целесообразность облучения регионарной клетчатки сомнительна. Применение стереотаксической лучевой терапии*** представляется оптимальным. При использовании методик лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) или ротационным облучением (RapidArc) началу курса лечения должна предшествовать процедура верификации рассчитанного лечебного плана пациента. Возможные режимы проведения стереотаксической лучевой терапии представлены ниже:

- РОД 5 - 9 Гр, СОД 25 - 45 Гр, пятидневный режим лечения,

- РОД 8 - 15 Гр, СОД 24 - 45 Гр, трехдневный режим лечения.

Выбор режима фракционирования при проведении стереотаксической лучевой терапии зависит от технического оснащения учреждения. Пятидневный режим предполагает следующую программу: РОД 7,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 37,5 Гр. Трехдневный режим проводится по следующей программе: РОД 8 - 12 Гр, 3 раза в неделю, СОД 24 - 36 Гр. При невозможности проведения стереотаксической лучевой терапии*** целесообразно проведение химиолучевой терапии с РОД 2,4 Гр до СОД 36 Гр или РОД 1,8 - 2,0 Гр до СОД 45 - 54 Гр в сочетаннии с #капецитабином** в дозе 1600 мг/м² в сутки внутрь ежедневно в течение всего периода облучения [53]. Применение #гемцитабина** в дозе 300 мг/м² в неделю в/в капельно в качестве радосенсибилизатора во время лучевой терапии является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной, и, по-видимому, менее эффективной [54].

- После удаления карциномы поджелудочной железы I - III стадий (T_1-3N_0-1M₀) всем пациентам с раком поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний рекомендуется начать в течение 3 месяцев адъювантную химиотерапию для достижения ремиссии [55].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции, оптимально - в промежутке между 4 и 8 неделями после операции. Если состояние пациента после операции не позволяет начать ХТ в течение 3 мес., более позднее начало адъювантной терапии все же целесообразно, хотя и менее эффективно [56]. Длительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев [57]. Перед началом химиотерапии целесообразно выполнить обследование (оценка грудной и брюшной полостей, а также CA 19-9), чтобы убедиться в отсутствии прогрессирования заболевания. Наиболее предпочтительным режимом адъювантной химиотерапии является режим mFOLFORINOX, при противопоказаниях к его применению - комбинация GEMCAP, а при невозможности ее применения - монотерапия #гемцитабином** или #фторурацилом**/#капецитабином** (таблица 3) [55, 57 - 59].