2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение биопсии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала поджелудочной железы тем пациентам, кому планируется начало лечения с консервативного этапа [10; 15; 16].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения; назначение консервативного лечения требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования. В случае риска осложнений, связанных с биопсией, следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую) и получить материал для цитологического анализа. Отрицательный результат биопсии при положительных данных лучевого исследования - повод для повторных процедур, пока не будет получен диагностически значимый материал.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки распространенности опухолевого процесса [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли органов и структур билиопанкреатодуоденальной зоны.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить динамическую мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) - исследование с болюсным контрастным усилением органов брюшной полости, грудной клетки и малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса и дифференциальной диагностики заболевания [16; 18; 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: исследование брюшной полости должно проводиться строго с внутривенным болюсным контрастированием по разработанному для оценки поджелудочной железы протоколу: без перорального контрастирования рентгеноконтрастными йодсодержащими веществами, толщина среза < 3 мм (предпочительно < 1 мм). Для оценки структуры поджелудочной железы подходит стандартный протокол на брюшную полость:

- артериальная фаза на 20 - 35 секундах (от момента введения контрастного препарата),

- венозная фаза на 60 - 80 секундах (от момента введения контрастного препарата),

- отсроченная фаза на 5 - 10 минуте,

- скорость введения рекомендовано от 3 мл/сек,

- объем контрастного препарата из расчета 1 - 1,2 мл/кг при плотности контрастного вещества, 350 мг йода/мл,

- Порог на аорте 130 HU.

Артериальная фаза контрастного усиления необходима для выявления гиперконтрастных новообразований панкреатической (нейроэндокринные опухоли) и парапанкреатической локализации (гастроинтестинальные стромальные опухоли двенадцатиперстной кишки), а также для оценки инвазии опухоли в магистральные артерии. Венозная фаза позволяет оценить просвет вен (исключить тромбоз и прорастание), а также дифференцировать вены и пораженные лимфатические узлы. Отсроченная фаза необходима для оценики выраженности десмопластической реакции в опухоли.

Минимальный объем заключения КТ помимо описания размеров опухолевого образования, вовлечения близлежащих органов и структур (двенадцатиперстная кишка, холедох), наличия метастатически изменненых лимфоузлов (с указанием их локализации) должен включать: 1) степень вовлечения верхней брыжеечной артерии (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), 2) степень вовлечения чревного ствола и/или его ветвей (протяженность инфильтрации, степень вовлечения более или менее 180°), вовлечение гастродуоденальной артерии, 3) степень вовлечения воротной вены и верхней брыжеечной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба), 4) степень вовлечения селезеночной вены (протяженность, наличие венозных коллатералей, степень проходимости в зоне инфильтрации, наличие и локализация опухолевого и/или кровяного тромба). Также указывается степень расширения внепеченочных желчных протоков, главного панкреатического протока с указанием уровня блока.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ [16; 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография, способна выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения. Минимально допустимый объем обследования предполагает выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости ( малого таза) с контрастным усилением и получением изображений в артериальную, венозно-портальную и отсроченную фазы, а также диффузионно-взвешенных изображений в качестве альтернативы МСКТ у пациентов с аллергией на рентгенконтрастные йодсодержащие вещества, при подозрении на наличие метастазов в печени, которые не удалось подтвердить/исключить другими методами, а также магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) при наличии механической желтухи, требующей миниинвазивного дренирования желчных протоков [16; 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: хотя карциномы поджелудочной железы могут быть хорошо визуализированы при МРТ, нет доказательств того, что МРТ имеет диагностические преимущества по сравнению с МСКТ с точки зрения стадирования первичной опухоли [20 - 30]. Но МРТ с большей чувствительностью и специфичностью способна визуализировать метастазы рака в печени, поэтому рекомендуется при подозрении на наличие метастазов в печени, когда их подтверждение изменит тактику лечения [24, 25]. МРХПГ позволяет судить о природе стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков, что сделает необязательным в дальнейшем выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ЭРХПГ.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства и малого таза для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ или МРТ [16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: УЗИ - наиболее простой метод визуализации образования в поджелудочной железе и оценки других органов на наличие метастазов. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки инвазии сосудов, что важно при оценке резектабельности. УЗИ может являться альтернативой КТ в оценке эффективности лечения у пациентов, получающих паллиативную химиотерапию. Женщинам рекомендуется дополнить УЗИ исследованием малого таза в связи с риском метастазирования в придатки матки.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эндосонографию при необходимости дополнительной оценки местной распространенности опухоли и для навигации при выполнении биопсии [18, 26 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: эндосонография панкреатобилиарной зоны является высокочувствительным методом оценки инвазии опухоли поджелудочной железы в прилежащие анатомические структуры, в том числе двенадцатиперстную кишку, желчные протоки и крупные сосуды [26]. Эндосонография может служить методом визуализации при выполнении биопсии новообразования [28]. Кроме того, нейролизис чревного сплетения может быть выполнен с использованием эндосонографии как метода визуального контроля [27].

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) при наличии механической желтухи, требующей выполнения стентирования общего желчного протока [16 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: ввиду сложности и вероятности осложнений данный метод в настоящее время наиболее часто используется при выполнении стентирования общего желчного протока при механической желтухе. Методика предпочтительна в вариантте ЭХПГ, а прямое контрастирование протоковой системы поджелудочной железы следует выполнять строго по показаниям и исключительно с применением неионных рентгеноконтрастных веществ, так как высокоосмолярные ионные рентгенконтрастные вещества вызывают деструкцию покровного эпителия протоков и приводят к развитию спазма, нарушению оттока секрета и развитию острого панкреатита различной степени тяжести. ЭРХПГ позволяет осуществить забор материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить позитронную-эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ/КТ) при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования [10, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87%. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов (напр., высокий уровень маркера CA 19-9 или крупные размеры первичной опухоли), когда их подтверждение изменит тактику лечения, рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ. Однако ПЭТ/КТ НЕ является заменой КТ по вышеописанному протоколу в отношении оценки первичной распространенности при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине или при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами [16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) с целью уточнения тактики лечения [33 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)