Приложение 1
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 13.08.2002 № 176
Министерство финансов
Российской Федерации
Департамент бюджетных кредитов и гарантий

ул. Ильинка, д. 9, г. Москва, 109097
В соответствии с Правилами освобождения юридических лиц, погасивших до 1 октября  2002 г. просроченную задолженность по предоставленным на возвратной основе средствам  федерального бюджета и начисленным процентам, от уплаты начисленных и невзысканных  штрафов и пеней за несвоевременный возврат указанных средств, утвержденными  постановлением Правительства Российской Федерации от 28 мая 2002 г. № 357  

	просит освободить от уплаты задолженности
(наименование юридического лица)
по начисленным штрафам (пени) в размере		рублей		копеек,	
начисленной за несвоевременный возврат основного долга, по начисленным штрафам (пени) в

размере		рублей		копеек,  начисленной за просрочку  уплаты  	
процентов за пользование средствами федерального бюджета, предоставленными на возвратной основе на  
(указывается цель предоставления средств)
в соответствии с соглашением (договором)  

(указать стороны соглашения (договора))
от “		”		г. №		и		
(указать дополнительные

соглашения (договора), если таковые имеются)
в общей сумме  	рублей.

Приложение:
1. Акт сверки задолженности (по форме, указанной в приложении 2 Приказа Минфина

России от “		”		2002 г. №		) от “		”		20		г.,	
подписанный  	и
(наименование юридического лица)
	на		л.	
(указывается Минфин России или территориальный орган федерального казначейства или агент)				
2. Копия соглашения (договора) о предоставлении средств федерального бюджета на

возвратной основе, заключенного “		”		г. №		

(указываются стороны соглашения (договора) и дополнительные соглашения (договора), если таковые имеются)
на  	л.

3. Информация, подготовленная территориальным органом Федеральной службы России по финансовому оздоровлению и банкротству по запросу юридического лица, об отсутствии в арбитражном суде производства по делу о несостоятельности (банкротстве) этого юридического лица на  	л.

Руководитель юридического лица				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.